Приложение N 3. Форма расписки в получении заявления о предоставлении муниципальной услуги и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки в виде единовременной

социальной выплаты на санаторно-курортное лечение"

       Форма расписки в получении заявления о предоставлении

         муниципальной услуги и документов, необходимых для

               предоставления муниципальной услуги

     Приняты от _________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           заявителя или его представителя)

"____" ______________ 20___ года заявление о предоставлении муниципальной

услуги и следующие документы (нужное отметить):

      копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

       копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя

(в  случае,  когда  заявление  и  прилагаемые  к  нему документы подаются

представителем заявителя);

         копия    документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя  (в  случае,  когда  заявление  и  прилагаемые к нему документы

подаются представителем заявителя);

      копия удостоверения "Ветеран труда" (для ветерана труда);

      копия трудовой книжки (для неработающего пенсионера);

         медицинское    заключение  (справка)  медицинской  организации,

подтверждающая  показания  для осуществления санаторно-курортного лечения

на территории Российской Федерации;

       документы,  подтверждающие  фактически  произведенные  расходы на

санаторно-курортное    лечение,    осуществленное    в  течение  текущего

календарного    года    (за  исключением  расходов  на  проезд  до  места

санаторно-курортного лечения и обратно);

        справка  банка  или  иной  кредитной  организации  о  реквизитах

лицевого счета заявителя.

     Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

       документ,  подтверждающий  регистрацию  в системе индивидуального

(персонифицированного) учета;

        свидетельство  о  регистрации  по  месту  пребывания  (в  случае

отсутствия    в   паспорте  заявителя  отметки  о  регистрации  по  месту

жительства в городе Иркутске)

         копия    пенсионного    удостоверения   или  справки,  выданной

территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации) (для

неработающего пенсионера)

        справка,  выданная  территориальным  органом  Пенсионного  фонда

Российской  Федерации,  о  трудовом  стаже  (для неработающих пенсионеров

независимо от основания назначения пенсии)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность и

          подпись лица, принявшего заявление и документы)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан