Приложение 2. Заявление попечителя несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                                          Форма заявления

                                                               попечителя

                                                       В отдел по опеке и

                                             попечительству администрации

                                                       Среднеахтубинского

                                                    муниципального района

                                         От _____________________________

                                         ________________________________

                                         Фамилия, Имя, Отчество полностью

                                         проживающего (-щей) ____________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Тел.:___________________________

                                  Заявление

     Я__________________________________ _________________,года рождения,

прошу    выдать   мне    разрешение    на    раздельное   проживание    с

несовершеннолетним:______________________________________________________

                         (Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения)

в отношении которого мною установлено попечительство на основании:_______

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство))

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается причина, по которой совместное проживание

_________________________________________________________________________

          несовершеннолетнего с попечителем невозможно)

     Я даю свое согласие на обработку персональных данных  в порядке и на

условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных", в целях  и объеме, необходимых  для  предоставления

государственной услуги.

"_____" _________ 20 ______ г

____________________

     (подпись)