Приложение 1. Заявление несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, достигшего возраста шестнадцати лет и воспитывающегося в опекунской или приемной семье

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                                          Форма заявления

                                                      несовершеннолетнего

                                                       В отдел по опеке и

                                             попечительству администрации

                                                       Среднеахтубинского

                                                    муниципального района

                                         От _____________________________

                                         ________________________________

                                         Фамилия, Имя, Отчество полностью

                                         проживающего (-щей) ____________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Тел.:___________________________

                                Заявление

     Я ____________________________________ ______________,года рождения,

прошу выдать мне разрешение на раздельное проживание с попечителем ______

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. попечителя)

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается причина, по которой совместное проживание

_________________________________________________________________________

            несовершеннолетнего с попечителем невозможно)

     Даю свое согласие на обработку персональных  данных  в  порядке и на

условиях, определенных  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных", в целях и объеме, необходимых для предоставления

государственной услуги.

"_____" _________ 20 ______ г

____________________

     (подпись)