Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации города
от 28.10.2019 N 4047

"Приложение N 6
к административному регламенту"

Форма акта о проведении мероприятия по контролю без взаимодействия с гражданами

____________________________________________________________________ _______

[Администрация города Нижнего Новгорода]

Акт
о проведении мероприятия по контролю без взаимодействия с гражданами

"____" __________ 20____ г.

_____________________ (место составления)

На основании задания, утвержденного "___" _____________ 20__ года, проведено мероприятие по контролю: _________________________________________________________________________ _,

в целях предупреждения и выявления нарушения требований, установленных федеральными законами, законами Нижегородской области и муниципальными правовыми актами органов местного самоуправления муниципального образования город Нижний Новгород в области сохранности автомобильных дорог

Должностные лица, проводившие мероприятия по контролю без взаимодействия с гражданами:

1) _________________________________________________________________________ ________

2) _________________________________________________________________________ ________

3) _________________________________________________________________________ ________

(должности, фамилии, имена, отчества)

В ходе мероприятий по контролю без взаимодействия с гражданами был проведен осмотр

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(описание осматриваемых территорий, в т.ч. место (адрес), проведения мероприятий)

В результате осмотра обнаружено следующее (перечень проведенных мероприятий):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Тем самым обнаружены признаки нарушения:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Сведения о лицах, допустивших нарушения (в случаях их установления):

____________________________________________________________________ _____________

Настоящий акт составлен на ____ страницах в 1 экземпляре.

Прилагаемые документы:

1) _________________________________________________________________________ ______;

2) _________________________________________________________________________ ______;

3) _________________________________________________________________________ ______.

Подпись муниципального инспектора, проводившего наблюдение:

_____________________

(дата, подпись)

_____________________

(дата, подпись)

Подписи лиц, участвующих и привлеченных к проведению мероприятия по контролю:

__________________________

(дата, подпись) (Ф.И.О., должность)

__________________________

(дата, подпись) (Ф.И.О., должность)