Приложение 1. Форма расписки в приеме заявления и документов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по согласованию переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме

Форма
расписки в приеме заявления и документов

                                        РАСПИСКА

                             в приеме заявления и документов

Заявление и документы поданы ____________________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы либо наименование заявителя)

принял _________________________________________________________________________________:

                       (фамилия, инициалы, должность специалиста)

N п/п	Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, принятых от заявителя	Подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста
1	2	3	4
		1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.

N п/п	Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, запрашиваемых в рамках межведомственного информационного взаимодействия	Подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста
1	2	3	4
		1.
		2.
		3.

______________________________________          _________________________________________

        (подпись специалиста)                         (инициалы, фамилия специалиста)

______________________________________          _________________________________________

         (подпись заявителя)                            (инициалы, фамилия заявителя

                                                         (представителя заявителя))

"____" ___________ 20___ г.