Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 05.11.2019 N 1041

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА,

                 РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

                   статус по отношению к ребенку

    (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

(указываются на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

   записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                          по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                      (указываются на

________________________________________________________________________,

        основании документа, подтверждающего регистрацию

                         по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу   назначить   ежемесячное  пособие  на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения
1.
2.

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V")

     1) являюсь  одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей,

                                       /--\

приемных родителей) в малоимущей семье |  |.

                                       \--/

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением ежемесячного

пособия, составил: ___________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

______________ руб., удерживаемые по ____________________________________

                                    (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________;

               фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого

                             производятся удержания)

     2) являюсь  одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем,

приемным родителем), воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, являющегося

                   /--\

ВИЧ-инфицированным |  |;

                   \--/

     3) являюсь  одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей,

приемных  родителей),  который не работает в связи с осуществлением ухода

                                                               /--\

за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным |  |.

                                                               \--/

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых   для  назначения  ежемесячного  пособия,  сообщаю  следующие

данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия страниц документа, удостоверяющего личность заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун, попечитель, приемный родитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата установления опеки (попечительства)
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	_____________________________ (подпись заявителя)
если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя) (в случае, если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем)
Сведения из свидетельства о смерти другого родителя, супруга:
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи неработающему в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом родителю (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному родителю)
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если не представлена копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку (в случае, если ребенок является инвалидом)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности

     Прошу перечислять ежемесячное пособие в

________________________________________________________________________.

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     Подтверждаю, что мне разъяснено:

     о необходимости представлять документы,  подтверждающие  доходы  или

отсутствие доходов семьи, обязанность по представлению которых  возложена

на заявителя, и о том, что в случае непредставления указанных  документов

по истечении 12 месяцев, начиная с месяца их предыдущего  представления в

КУ ВО "Центр  социальных  выплат"   (многофункциональный  центр)  выплата

ежемесячного пособия мне будет прекращена ______________________________;

                                               (подпись заявителя)

     об   обязанности   извещать   КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  о

наступлении  обстоятельства,  влекущего  прекращение выплаты ежемесячного

пособия,  об  изменении  сведений  в  документе,  удостоверяющем личность

получателя  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,  серии  (при  наличии),

наименования  кредитной  организации  и  (или)  номера  счета или индекса

отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий

5  рабочих  дней  со  дня  наступления  такого обстоятельства либо со дня

изменения указанных сведений.

"___" ________________ 20___ г.           _______________________________

    (дата подачи заявления)                    (подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г. N _______ _______________________________

  (дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)"