Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 05.11.2019 N 1042
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 1
к Порядку
Образец
В ___________________________________________
(наименование организации
социального обслуживания)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(представителя заявителя))
_____________________________________________
(адрес)
_____________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя заявителя*)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оплатить стоимость проезда на междугородном транспорте ребенку
(детям) _________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата (даты)
рождения ребенка (детей)
до ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)
и обратно.
Ребенку (детям):
предоставлена бесплатная путевка |
** |
произведена частичная оплата стоимости путевки |
|
самостоятельно приобретена путевка |
|
в _______________________________________________________________________
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)
_________________________________________________________________________
на смену с "__" ______________ по "__" __________ ____ года.
Описание трудной жизненной ситуации, в которой находится
ребенок (дети)*** _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сообщаю, что моя семья (нужное отметить):
/--\
| | получает меры социальной поддержки (государственную социальную
\--/ помощь);
/--\
| | не получает меры социальной поддержки (государственную социальную
\--/ помощь).
В случае если семья не получает меры социальной поддержки
(государственную социальную помощь) (нужное отметить):
/--\
| | Для подтверждения трудной жизненной ситуации прилагаю следующие
\--/
документы: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(документы о доходах, заключение психолого-медико-педагогической
комиссии, документ о зачислении в специализированное учреждение)
/--\
| | Трудная жизненная ситуация не может быть подтверждена документально,
\--/ прошу провести обследование жилищно-бытового положения семьи.
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование |
|
||
серия |
|
дата выдачи |
|
номер |
|
дата рождения |
|
кем выдан |
|
Для направления межведомственных запросов о предоставлении
сведений, необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в
лагерь с дневным пребыванием, сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния | |
Ф.И.О. ребенка (детей) |
|
Дата и место рождения |
|
Место регистрации рождения |
|
если не представлен документ, подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания) | |
Адрес регистрации |
|
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за частичной оплатой стоимости путевки обращается усыновитель ребенка) | |
Ф.И.О. усыновленного ребенка |
|
Дата усыновления ребенка |
|
Место регистрации усыновления |
|
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (заполняется при обращении заявителя) |
_______________________ (подпись заявителя) |
для определения среднедушевого дохода семьи, если семья не получает меры социальной поддержки и (или) государственную социальную помощь | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию |
|
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) |
|
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву | |
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу |
|
Место призыва |
|
Дата призыва |
|
Номер воинской части или ее наименование |
|
если заявителем не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для детей-инвалидов) | |
Ф.И.О. ребенка (детей) |
|
Дата и место рождения |
|
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность |
|
Дата установления инвалидности |
|
"__" _________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись заявителя, представителя заявителя)
"__" _________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
______________________________
* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.
** Отметить нужное.
*** Заполняется в случае самостоятельного приобретения путевки и
при этом в отношении ребенка заявителя в текущем году не принималось
решение о постановке на учет в качестве нуждающегося в предоставлении
путевки или в качестве нуждающегося в выделении средств на частичную
оплату стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления."
<< Приложение 3 Приложение 3 |
||
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 5 ноября 2019 г. N 1042 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.