Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 05.11.2019 N 1042

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                         (наименование организации

                                          социального обслуживания)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                           (представителя заявителя))

                                    _____________________________________

                                                  (адрес)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя*)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выделении средств на частичную

                 оплату стоимости путевки

     Прошу   выделить  средства   на   оплату  части   стоимости  путевки

в   организацию  отдыха  детей   и   их   оздоровления   ребенку  (детям)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата (даты) рождения ребенка (детей)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                      (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                            в которой находится ребенок (дети)

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что моя семья (нужное отметить):

/--\

|  | получает      меры     социальной     поддержки     (государственную

\--/ социальную помощь)

/--\

|  | не  получает  меры социальной  поддержки (государственную социальную

\--/ помощь).

     В  случае  если семья не  получает   меры    социальной    поддержки

(государственную социальную помощь) (нужное отметить):

/--\

|  | Для  подтверждения  трудной  жизненной ситуации  прилагаю  следующие

\--/ документы: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (документы о доходах, заключение психолого-медико-педагогической

     комиссии, документ о зачислении в специализированное учреждение)

/--\

|  | Трудная жизненная ситуация не может быть подтверждена документально,

\--/ прошу провести обследование жилищно-бытового положения семьи.

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  частичной  оплаты  стоимости  путевки(ок)  в

лагерь с дневным пребыванием, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлен документ, подтверждающий регистрацию (учет) ребенка по месту жительства (месту пребывания)
Адрес регистрации
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за частичной оплатой стоимости путевки обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (заполняется при обращении заявителя)	________________________ (подпись заявителя)
для определения среднедушевого дохода семьи, если семья не получает меры социальной поддержки и (или) государственную социальную помощь
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
если заявителем не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для детей-инвалидов)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности

______________________________

     * Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     Мне  разъяснено об обязанности в случае отказа осуществить частичную

оплату  стоимости  путевки  не  позднее  чем  за  15 дней до начала смены

письменно  уведомить  организацию  социального  обслуживания об отказе от

частичной оплаты стоимости путевки.

"__" _________ 20__ г.     ______________________________________________

                            (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" _________ 20__ г.     ______________________________________________

                            (подпись специалиста, принявшего заявление)"