Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 29.10.2019 N 415-П

Приложение
к Порядку

                                  Руководителю государственного казенного

                                  учреждения Астраханской области

                                  "_____________________________________"

                                          (наименование учреждения)

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

      Заявление о предоставлении регионального семейного капитала

_________________________________________________________________________

        (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменялась), имя,

                      отчество (последнее - при наличии)

     1. Статус _________________________________________________________.

                         (мать, отец, указать нужное)

     2. Дата рождения __________________________________________________.

                             (число, месяц, год)

     3. Место рождения _________________________________________________.

                (республика, край, область, населенный пункт)

     4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

________________________________________________________________________.

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     5. Адрес места жительства __________________________________________

________________________________________________________________________.

            (почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)

     6. Сведения о составе семьи: _______________________________________

________________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

  супруга (супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                   дата рождения (усыновления) детей)

     7. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи    заявления,

документов представителем заявителя): ___________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место

                                рождения)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность

               представителя заявителя, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

        (наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия

               представителя заявителя, кем и когда выдан)

      Прошу  направить  средства  регионального  семейного    капитала  в

 соответствии с представленными реквизитами:

________________________________________________________________________.

      (реквизиты организации почтовой связи либо кредитной организации,

                         в которой открыт счет)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     заявитель, его супруг  (супруга)  родительских  прав   в   отношении

ребенка (детей) многодетной семьи ______________________________________;

                                 (не лишались, лишались - указать нужное)

     решение  об  отмене усыновления ребенка  (детей)  многодетной  семьи

_________________________________________________;

  (не принималось, принималось - указать нужное)

     решение об  ограничении  в родительских правах в  отношении  ребенка

(детей) многодетной семьи ______________________________________________;

                        (не принималось, принималось - указать нужное)

     детей, проходящих военную службу по призыву, ______________________;

                                      (не имеют /имеют - указать нужное)

     супруга, проходящего военную службу по призыву, ___________________;

                                      (не имеют /имеют - указать нужное)

     супруга (супруги), в  отношении  которого  применена мера  уголовно-

правового   или    административно-правового   характера,   связанная   с

изоляцией его от общества ______________________________________________.

                                (не имеют, имеют - указать нужное)

     Неснятую  или  непогашенную  судимость  за  умышленные  преступления

против  личности,  совершенные  в  отношении  своего  ребенка    (детей),

заявитель (его (ее) супруг (супруга) ___________________________________.

                                     (не имеют /имеют - указать нужное)

      Об  ответственности  за  достоверность   представленных    сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                  (подпись)

     В соответствии   со статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ   "О персональных данных" даю согласие министерству  социального

развития   и труда Астраханской области на  автоматизированную,  а  также

без   использования средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных   данных", со

сведениями, представленными мной  в   целях    получения    регионального

семейного капитала.

      Приложение:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Данные,  указанные  в  заявлении,    соответствуют    представленным

документам.

     Заявление и прилагаемые к нему документы ___________________________

приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.

                                      (регистрационный номер заявления)

      ___________________                        _____________________

          (дата)                                 (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                              Расписка-уведомление

     Заявление __________________________________________________________

       (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  заявителя

                            (представителя заявителя)

принято и зарегистрировано под номером _________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

      ___________________                        _____________________

          (дата)                                 (подпись специалиста)