Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 29.10.2019 N 415-П

Приложение
к Порядку

                                  Руководителю государственного казенного

                                  учреждения Астраханской области

                                  "_____________________________________"

                                       (наименование учреждения)

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

  Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения

      после 1 января 2018 года (включительно) третьего ребенка или

                            последующих детей

     ________________________________________________ (далее - заявитель)

   (фамилия (в случае смены фамилии указывается в том числе

        прежняя фамилия), имя, отчество (при наличии)

     1. Статус _________________________________________________________.

                           (мать, отец, указать нужное)

     2. Дата рождения __________________________________________________.

                              (число, месяц, год)

     3. Место рождения _________________________________________________.

                       (указывается место рождения согласно документу,

                                 удостоверяющему личность)

     4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

________________________________________________________________________.

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     5. Адрес места жительства __________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (адрес места жительства, места пребывания)

     6. Сведения о составе семьи: ______________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения супруга

        (супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                        дата рождения детей)

     7.  Сведения  о  представителе заявителя (в случае подачи настоящего

заявления и прилагаемых к нему документов представителем заявителя):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

                     (адрес места жительства)

________________________________________________________________________.

    (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность

               представителя заявителя, кем и когда выдан)

     Прошу  перечислять  ежемесячную  денежную  выплату  в соответствии с

представленными реквизитами: ___________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     заявитель,  его  супруг  (супруга)  родительских  прав  в  отношении

ребенка (детей) его многодетной семьи __________________________________;

                                (не лишались, лишались - указать нужное)

     решение  об  отмене  усыновления  ребенка  (детей) многодетной семьи

заявителя ______________________________________________________________;

                (не принималось, принималось - указать нужное)

     решение  об  ограничении  в  родительских правах в отношении ребенка

(детей) многодетной семьи заявителя ____________________________________;

                         (не принималось, принималось - указать нужное)

     детей, находящихся на полном государственном обеспечении, __________

________________________________________________________________________;

                      (не имеют, имеют - указать нужное)

     детей,  объявленных  в установленном порядке полностью дееспособными

(эмансипированными), ___________________________________________________;

                         (не имеют, имеют - указать нужное)

     детей,    являющихся    или    признанных  в  установленном  порядке

дееспособными  в  полном  объеме,  в  случае,  когда  законом допускается

вступление  в  брак до достижения восемнадцати лет (со времени вступления

в брак), _______________________________________________________________;

                              (не имеют, имеют - указать нужное)

     детей,  временно  пребывающих  за  пределами  Астраханской области в

связи с обучением в образовательных организациях по очной форме обучения,

________________________________________________________________________;

                   (не имеют, имеют - указать нужное)

     детей, проходящих военную службу по призыву _______________________;

                                     (не имеют /имеют - указать нужное);

     супруга, проходящего военную службу по призыву, ___________________;

                                     (не имеют /имеют - указать нужное);

     супруга    (супруги),    в    отношении    которого  применена  мера

уголовно-правового  или  административно-правового характера, связанная с

изоляцией его от общества, _____________________________________________.

                                 (не имеют, имеют - указать нужное)

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден ___________________________________________________________.

                                        (подпись)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю свое согласие на проверку и обработку, включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  уточнение  (обновление,  изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение, персональных данных.

     ___________________                           __________________

           (дата)                                        (подпись)

     Данные,    указанные    в    настоящем    заявлении,   соответствуют

представленным документам.

     Заявление и прилагаемые к нему документы ___________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

      ___________________                        _____________________

          (дата)                                 (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     Заявление   о  назначении  ежемесячной  денежной  выплаты  в  случае

рождения  после  1  января  2018 года (включительно) третьего ребенка или

последующих детей, представленное ______________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                                (представителя заявителя)

принято и зарегистрировано под номером _________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

      ___________________                        _____________________

          (дата)                                 (подпись специалиста)