Приложение N 5. Заявка на участие в конкурсе на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест"

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по промышленной политике,
инновациям и торговле
Санкт Петербурга
от 05.11.2019 N 2213-р

                                          В Комитет по промышленной

                                          политике, инновациям и торговле

                                          Санкт-Петербурга

                                          от ____________________________

                                                (указывается  полное

                                              наименование организации в

                                                  соответствии  с

                                              учредительными документами)

                                 Заявка

       на участие в конкурсе на соискание премии Правительства

    Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест"

     В соответствии с Порядком проведения конкурса  на  соискание  премии

Правительства Санкт-Петербурга "За создание  высокотехнологичных  рабочих

мест", утвержденным  распоряжением  Комитета  по  промышленной  политике,

инновациям  и  торговле   Санкт-Петербурга   "О   мерах   по   реализации

постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.10.2019 N 718 в части,

касающейся  организации   проведения   конкурса   на     соискание премии

Правительства Санкт-Петербурга "За создание  высокотехнологичных  рабочих

мест"

_________________________________________________________________________

  (наименование организации в соответствии с учредительными документами)

(далее  -  участник  Конкурса)   предоставляет  документы  на   участие в

конкурсе на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За  создание

высокотехнологичных рабочих мест" (далее - Конкурс).

     Участник Конкурса  подтверждает,  что  ознакомлен  с  постановлением

Правительства   Санкт-Петербурга   от   21.10.2019   N 718     "О премиях

Правительства Санкт-Петербурга в сфере промышленности в 2019 году" (далее

-  постановление),  распоряжением  Комитета  по  промышленной   политике,

инновациям  и  торговле   Санкт-Петербурга   "О   мерах   по   реализации

постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.10.2019 N 718 в части,

касающейся  организации   проведения   конкурса   на     соискание премии

Правительства Санкт-Петербурга "За создание  высокотехнологичных  рабочих

мест" в полном объеме.

     Участник Конкурса  подтверждает,  что  соответствует   требованиям к

участникам Конкурса, предусмотренным постановлением.

     Представляем следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	N страницы
1	2	3	4

 (указываются документы в соответствии с пунктами 3, 3.1 - 3.10 Порядка

 проведения конкурса на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга

      "За создание высокотехнологичных рабочих мест", утвержденным

 распоряжением Комитета по промышленной политике, инновациям и торговле

   "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга

     от 21.10.2019  N 718 в части, касающейся организации проведения

     конкурса на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За

               создание высокотехнологичных рабочих мест")

     В дополнение представляем следующую информацию:

1	ИНН / ОГРН
2	Юридический адрес
3	Местонахождение
4	Контактный телефон, факс
5	Контактное лицо
6	Адрес электронной почты

     Прилагаем следующую таблицу с заполненными данными:

N п/п	Наименование показателя	Количественное выражение показателя	N страниц, на которых представлены подтверждающие документы
1	2	3	4
1	Себестоимость товарной продукции в 2017 году, Отчет о финансовых результатах за 2017 год
2	Себестоимость товарной продукции в 2018 году, Отчет о финансовых результатах за 2018 год
3	Незавершенное производство на 31.12.2016, бухгалтерский баланс за 2016 год
4	Незавершенное производство на 31.12.2017, бухгалтерский баланс за 2017 год
5	Незавершенное производство на 31.12.2018, бухгалтерский баланс за 2018 год
6	Средняя численность работников за январь 2017 года, представленная по форме федерального статистического наблюдения N П-4 "Сведения о численности и заработной плате работников" (далее - Форма N П-4)
7	Средняя численность работников за февраль 2017 года, представленная по Форме N П-4
8	Средняя численность работников за март 2017 года, представленная по Форме N П-4
9	Средняя численность работников за апрель 2017 года, представленная по Форме N П-4
10	Средняя численность работников за май 2017 года, представленная по Форме N П-4
11	Средняя численность работников за июнь 2017 года, представленная по Форме N П-4
12	Средняя численность работников за июль 2017 года, представленная по Форме N П-4
13	Средняя численность работников за август 2017 года, представленная по Форме N П-4
14	Средняя численность работников за сентябрь 2017 года, представленная по Форме N П-4
15	Средняя численность работников за октябрь 2017 года, представленная по Форме N П-4
16	Средняя численность работников за ноябрь 2017 года, представленная по Форме N П-4
17	Средняя численность работников за декабрь 2017 года, представленная по Форме N П-4
18	Средняя численность работников за январь 2018 года, представленная по Форме N П-4
19	Средняя численность работников за февраль 2018 года, представленная по Форме N П-4
20	Средняя численность работников за март 2018 года, представленная по Форме N П-4
21	Средняя численность работников за апрель 2018 года, представленная по Форме N П-4
22	Средняя численность работников за май 2018 года, представленная по Форме N П-4
23	Средняя численность работников за июнь 2018 года, представленная по Форме N П-4
24	Средняя численность работников за июль 2018 года, представленная по Форме N П-4
25	Средняя численность работников за август 2018 года, представленная по Форме N П-4
26	Средняя численность работников за сентябрь 2018 года, представленная по Форме N П-4
27	Средняя численность работников за октябрь 2018 года, представленная по Форме N П-4
28	Средняя численность работников за ноябрь 2018 года, представленная по Форме N П-4
29	Средняя численность работников за декабрь 2018 года, представленная по Форме N П-4
30	Фонд оплаты труда за январь 2017 года, по Форме N П-4
31	Фонд оплаты труда за февраль 2017 года, по Форме N П-4
32	Фонд оплаты труда за март 2017 года, по Форме N П-4
33	Фонд оплаты труда за апрель 2017 года, по Форме N П-4
34	Фонд оплаты труда за май 2017 года, по Форме N П-4
35	Фонд оплаты труда за июнь 2017 года, по Форме N П-4
36	Фонд оплаты труда за июль 2017 года, по Форме N П-4
37	Фонд оплаты труда за август 2017 года, по Форме N П-4
38	Фонд оплаты труда за сентябрь 2017 года, по Форме N П-4
39	Фонд оплаты труда за октябрь 2017 года, по Форме N П-4
40	Фонд оплаты труда за ноябрь 2017 года, по Форме N П-4
41	Фонд оплаты труда за декабрь 2017 года, по Форме N П-4
42	Фонд оплаты труда за январь 2018 года, по Форме N П-4
43	Фонд оплаты труда за февраль 2018 года, по Форме N П-4
44	Фонд оплаты труда за март 2018 года, по Форме N П-4
45	Фонд оплаты труда за апрель 2018 года, по Форме N П-4
46	Фонд оплаты труда за май 2018 года, по Форме N П-4
47	Фонд оплаты труда за июнь 2018 года, по Форме N П-4
48	Фонд оплаты труда за июль 2018 года, по Форме N П-4
49	Фонд оплаты труда за август 2018 года, по Форме N П-4
50	Фонд оплаты труда за сентябрь 2018 года, по Форме N П-4
51	Фонд оплаты труда за октябрь 2018 года, по Форме N П-4
52	Фонд оплаты труда за ноябрь 2018 года, по Форме N П-4
53	Фонд оплаты труда за декабрь 2018 года, по Форме N П-4
54	Используемые технологии всего, по форме федерального статистического наблюдения N 1-технология "Сведения о разработке и использовании передовых производственных технологий", приведенной в формах Федеральной службы государственной статистики за 2017 год
55	Используемые технологии всего, по форме федерального статистического наблюдения N 1-технология "Сведения о разработке и использовании передовых производственных технологий", приведенной в формах Федеральной службы государственной статистики за 2018 год
56	Объем затрат на технологические инновации в 2017 году, по форме N 4-инновация федерального статистического наблюдения "Сведения об инновационной деятельности организации", приведенной в формах Федеральной службы государственной статистики
57	Объем затрат на технологические инновации в2018 году, по форме N 4-инновация федерального статистического наблюдения "Сведения об инновационной деятельности организации", приведенной в формах Федеральной службы государственной статистики
58	Объем вложений в основные средства, Пояснения к бухгалтерскому балансу и отчету о финансовых результатах за 2017 год
59	Объем вложений в основные средства, Пояснения к бухгалтерскому балансу и отчету о финансовых результатах за 2018 год
60	Расходы на приобретение топлива в 2017 году, по форме N 4-ТЭР "Сведения об остатках, поступлении и расходе топливно-энергетических ресурсов, сборе и использовании отработанных нефтепродуктов" (далее - Форма N 4-ТЭР)
61	Расходы на энергию в 2017 году, по Форме N 4-ТЭР
62	Расходы на воду в 2017 году, по Форме N 4-ТЭР
63	Расходы на приобретение топлива в 2018 году, по Форме N 4-ТЭР
64	Расходы на энергию в 2018 году, по Форме N 4-ТЭР
65	Расходы на воду в 2018 году, по Форме N 4-ТЭР

____________________________________ ____________________________________

(указывается должность руководителя  (фамилия, имя, отчество (последнее -

    организации в соответствии с           при наличии) руководителя

    учредительными  документами)       организации, подпись, дата, печать

                                             (при наличии печати)

Главный

бухгалтер организации                ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) главного бухгалтера

                                       организации, подпись, дата, печать

                                             (при наличии печати)

                                         "___"_____________ 20__ года