Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам

социального найма"

     Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                Начальнику департамента жилищной политики

                                   аппарата администрации города Иркутска

                             ____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                          проживающей(го) по адресу: ____________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон __________________________

                             Заявление

     Я, __________________________________________________________________

"_____" _______________________ г.р., паспорт __________________________,

выдан "____" ____________________ г., проживающий по адресу: ____________

_____________________________________________________ и члены моей семьи:

1) ______________________________________________________________________

"_____" ___________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ___________,

выдан "____" ____________________ г., проживающий по адресу: ____________

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

"_____" ______________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ________,

выдан "____" ____________________ г., проживающий по адресу: ____________

________________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

"_____" _________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) _____________,

выдан "____" ____________________ г., проживающий по адресу: ____________

________________________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________

"_____" ___________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ___________,

выдан "____" __________ г., проживающий по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________________

"_____" ___________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ___________,

выдан "____" __________ г., проживающий по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

6) ______________________________________________________________________

"_____" ___________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ___________,

выдан "____" __________ г., проживающий по адресу: ______________________

________________________________________________________________________;

7) ______________________________________________________________________

"_____" ___________ г.р., паспорт (свидетельство о рождении) ___________,

выдан "____" __________ г., проживающий по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

прошу (просим) принять на учет граждан в качестве нуждающихся   в   жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

     Я и члены моей семьи занимаем ______________________________________

________________________________________________________________________,

          (комнату, квартиру общей/жилой площадью, кв. метров)

расположенную по адресу: _______________________________________________.

     Других жилых помещений я и члены моей семьи не имеем (имеем) _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указать иные, кроме занимаемого, жилые помещения, в т.ч.

               принадлежащие на праве собственности)

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние 5 лет  я

и члены моей семьи не совершал (совершали) ______________________________

________________________________________________________________________.

              (если совершали, указать вид и дату сделки)

     Я и члены моей семьи имеем (не имеем) льготы на предоставление жилых

помещений (право на дополнительную жилую   площадь,   обеспечение  жилыми

помещениями вне очереди и т.п.) _________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Сведения об имуществе

                       1. Недвижимое имущество

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи	Вид имущества	Адрес собственности	Площадь (кв.м)	Стоимость (руб.)

     Примечание: указываются жилые дома, садовые дома, квартиры, комнаты,

гаражи и иные строения и сооружения, а также земельные участки.

                     2. Транспортные средства

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	Стоимость (руб.)

     Итого стоимость имущества, находящегося в моей личной  собственности

и собственности членов моей семьи, составляет ______________________ руб.

              Сведения о доходах, полученных за период

    с __________________ 20___ г. по ____________________ 20___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи	Вид дохода	Размер дохода

     Итого доход семьи за период с __________________ по ________________

составляет _________________________________________________________ руб.

     Я и члены моей семьи:

     1)   подтверждаем  достоверность  и  выдачу  сведений,  указанных  в

заявлении;

     2) даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений;

     3)  предупреждены,  что в случае принятия на учет ежегодно (в период

с 1 октября по 1 декабря) мы обязаны:

     а) подтвердить заявленные нами сведения;

     б) документально информировать об изменениях по месту учета;

     4)  предупреждены, что будем сняты с учета в установленном порядке в

случае  утраты  оснований,  дающих право на получение жилого помещения по

договору    социального  найма,  в  том  числе  при  выявлении  изменений

имущественной  и  жилищной  обеспеченности,  а  также  в случае выявления

сведений,  не  соответствующих  указанным  в  заявлении,  но  послуживших

основанием для принятия на учет.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

 * через Единое окно;

 * через многофункциональный центр  предоставления   государственных и

   муниципальных услуг, организацию, привлекаемую  многофункциональным

   центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16  Федерального  закона

   от 27 июля  2010  года  N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

   государственных и муниципальных услуг";

 * направить  в  форме  электронного  документа  через  единый  портал

   государственных и муниципальных услуг.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  члены  моей  семьи дают свое

согласие  администрации  города  Иркутска  (адрес: 664025, г.Иркутск, ул.

Ленина,  14) (далее - Оператор) (включая получение от меня и/или от любых

третьих  лиц с учетом требований действующего законодательства Российской

Федерации)  на  автоматизированную,  а  также  без  использования средств

автоматизации    обработку    персональных   данных  членов  моей  семьи,

включающих  фамилию,  имя,  отчество, дату рождения, данные из документа,

удостоверяющего  личность,  сведения  об имеющемся на праве собственности

или    ином  вещном  праве  во  владении  (или)  распоряжении  недвижимом

имуществе,  транспортных  средствах,  доходах,  полученных  за  период  с

"____"  ______________  20___  года  по "____" __________________ года, и

подтверждают,  что, давая такое согласие, действуют своей волей и в своем

интересе.    Предоставляют  Оператору  право  осуществлять  все  действия

(операции)    с    указанными    персональными   данными,  включая  сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,   обновление,  использование,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение, а также предоставлять третьим

лицам  соответствующие  документы, содержащие такую информацию в порядке,

предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

     Согласие    дается    членами   моей  семьи  для  целей  и  на  срок

осуществления    Оператором  действий,  предусмотренных  Административным

регламентом  предоставления  муниципальной  услуги  "Принятие  граждан на

учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых по

договорам социального найма".

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано  в  порядке,  установленном  Федеральным законом от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________   ____________________   ______________________________

      (дата)        (подпись заявителя)       (фамилия, имя, отчество

                                                 (последнее - при

                                                наличии) заявителя)

Совершеннолетние члены семьи, представители   несовершеннолетних   членов

семьи с заявлением согласны:

1) ________________________ ____________________________________________;

           (подпись)                 (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии)

2) ________________________ ____________________________________________;

           (подпись)                 (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии)

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации города Иркутска

Л.В.Красноперова

Начальник департамента жилищной политики аппарата администрации города Иркутска

Е.Н.Высоцких