Приложение N 1. Заявление на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при проведении итогового сочинения (изложения), в том числе и при проведении перепроверки (повторной проверки) результатов итогового сочинения (изложения) на территории Псковской области

Приложение N 1
к Порядку аккредитации граждан в качестве
общественных наблюдателей при проведении итогового
сочинения (изложения) на территории Псковской области

Заявление
на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при проведении итогового сочинения (изложения), в том числе и при проведении перепроверки (повторной проверки) результатов итогового сочинения (изложения) на территории Псковской области

                   Председателю Комитета по образованию Псковской области

                                                            А.В. Седунову

                   ______________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. полностью)

                   пол (м/ж)_____, дата рождения: _______________________

                   проживающей(его) по адресу (фактический): ____________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                   адрес регистрации: ___________________________________

                   ______________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                   контактный телефон: __________________________________

                               Заявление.

     Прошу  аккредитовать  меня  в качестве общественного наблюдателя при

проведении  итогового  сочинения  (изложения), в том числе при проведении

перепроверки    (повторной   проверки)  результатов  итогового  сочинения

(изложения), на территории Псковской области в 20___-___ году.

Населенный пункт: _______________________________________________________

Даты присутствия: _______________________________________________________

О себе сообщаю:

документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, иное _________)

серия _________________________ номер __________________________________,

дата выдачи______________________________________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

А также  подтверждаю:  мои  близкие  родственники  участвуют/не участвуют

в итоговом сочинении (изложении) на территории Псковской области в 20____

году  (в  случае,  если  участвуют,  указать, в какой общеобразовательной

организации обучаются) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование общеобразовательной организации)

     Я  ознакомлен(а)  с  Порядком  проведения  государственной  итоговой

аттестации  по  образовательным  программам  среднего общего образования,

утвержденным  Приказом  Министерства  просвещения  Российской Федерации и

Федеральной  службы  по надзору в сфере образования и науки от 07.11.2018

N  190/1512,  методическими  рекомендациями  по  организации и проведению

итогового    сочинения  (изложения)  ежегодно  направляемыми  Федеральной

службой  по  надзору  в  сфере  образования,  региональными  нормативными

актами.

Документ,    подтверждающий    прохождение   соответствующей   подготовки

(инструктажа), прилагается.

________________ _________________

     (дата)          (подпись)

                              Согласие

                 на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                            (ФИО полностью)

год рождения ______________, пол ____________

паспорт гражданина РФ: серия _______________ номер ______________________

выдан___________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

адрес регистрации: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю   согласие   на  обработку   моих  персональных  данных,  относящихся

исключительно   к  перечисленным  ниже  категориям  персональных  данных:

фамилия, имя, отчество; год рождения; пол; данные паспорта РФ; информация

о  выбранной(ых)   дате(ах)   проведения   экзамена(ов)  и/или  месте(ах)

рассмотрения апелляций.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях  осуществления  общественного  наблюдения  за процедурой проведения

государственной    итоговой   аттестации,  ведения  реестра  общественных

наблюдателей,    формирования    федеральной   информационной  системы  и

региональной       информационной    системы    о