Приложение N 1. Заявление на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при проведении итогового сочинения (изложения), в том числе и при проведении перепроверки (повторной проверки) результатов итогового сочинения (изложения) на территории Псковской области

Приложение N 1
к Порядку аккредитации граждан в качестве
общественных наблюдателей при проведении итогового
сочинения (изложения) на территории Псковской области

Заявление
на аккредитацию в качестве общественного наблюдателя при проведении итогового сочинения (изложения), в том числе и при проведении перепроверки (повторной проверки) результатов итогового сочинения (изложения) на территории Псковской области

                   Председателю Комитета по образованию Псковской области

                                                            А.В. Седунову

                   ______________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. полностью)

                   пол (м/ж)_____, дата рождения: _______________________

                   проживающей(его) по адресу (фактический): ____________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                   адрес регистрации: ___________________________________

                   ______________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                   контактный телефон: __________________________________

                               Заявление.

     Прошу  аккредитовать  меня  в качестве общественного наблюдателя при

проведении  итогового  сочинения  (изложения), в том числе при проведении

перепроверки    (повторной   проверки)  результатов  итогового  сочинения

(изложения), на территории Псковской области в 20___-___ году.

Населенный пункт: _______________________________________________________

Даты присутствия: _______________________________________________________

О себе сообщаю:

документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, иное _________)

серия _________________________ номер __________________________________,

дата выдачи______________________________________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

А также  подтверждаю:  мои  близкие  родственники  участвуют/не участвуют

в итоговом сочинении (изложении) на территории Псковской области в 20____

году  (в  случае,  если  участвуют,  указать, в какой общеобразовательной

организации обучаются) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование общеобразовательной организации)

     Я  ознакомлен(а)  с  Порядком  проведения  государственной  итоговой

аттестации  по  образовательным  программам  среднего общего образования,

утвержденным  Приказом  Министерства  просвещения  Российской Федерации и

Федеральной  службы  по надзору в сфере образования и науки от 07.11.2018

N  190/1512,  методическими  рекомендациями  по  организации и проведению

итогового    сочинения  (изложения)  ежегодно  направляемыми  Федеральной

службой  по  надзору  в  сфере  образования,  региональными  нормативными

актами.

Документ,    подтверждающий    прохождение   соответствующей   подготовки

(инструктажа), прилагается.

________________ _________________

     (дата)          (подпись)

                              Согласие

                 на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                            (ФИО полностью)

год рождения ______________, пол ____________

паспорт гражданина РФ: серия _______________ номер ______________________

выдан___________________________________________________________________,

                           (когда и кем выдан)

адрес регистрации: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю   согласие   на  обработку   моих  персональных  данных,  относящихся

исключительно   к  перечисленным  ниже  категориям  персональных  данных:

фамилия, имя, отчество; год рождения; пол; данные паспорта РФ; информация

о  выбранной(ых)   дате(ах)   проведения   экзамена(ов)  и/или  месте(ах)

рассмотрения апелляций.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях  осуществления  общественного  наблюдения  за процедурой проведения

государственной    итоговой   аттестации,  ведения  реестра  общественных

наблюдателей,    формирования    федеральной   информационной  системы  и

региональной       информационной    системы    обеспечения    проведения

государственной   итоговой  аттестации  обучающихся,  освоивших  основные

образовательные    программы    основного    общего   и  среднего  общего

образования, а также хранение данных на электронных носителях.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу  третьим  лицам для осуществления действий по обмену информацией

(Государственному      управлению    образования    Псковской    области,

Государственному  бюджетному  учреждению  Псковской области "Региональный

центр    информационных    технологий",    Государственному    бюджетному

образовательному       учреждению    дополнительного    профессионального

образования   Псковской  области  "Центр  оценки  качества  образования",

Федеральному  бюджетному  государственному  учреждению "Федеральный центр

тестирования",  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  образования и

науки),  а  также  осуществление  любых  иных  действий,  предусмотренных

действующим законодательством РФ.

     Я    проинформирован,    что  Государственное  бюджетное  учреждение

Псковской    области    "Региональный  центр  информационных  технологий"

гарантирует    обработку   моих  персональных  данных  в  соответствии  с

действующим    законодательством   РФ  как  неавтоматизированным,  так  и

автоматизированным способами.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"____" _______________ 201__ г. _____________ /_________________________/

                                   (Подпись       Расшифровка подписи)