Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
лицензирования в области телевизионного
вещания и радиовещания,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 N 210
(с изменениями от 4 декабря 2020 г.)

Форма

                                          В Федеральную службу по надзору

                                            в сфере связи, информационных

                                       технологий и массовых коммуникаций

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

     Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности

в сфере теле (радио) вещания, держателем которой является:

_________________________________________________________________________

              (указывается полное наименование лицензиата)

серия ______ N _______ от "___"____________ 20__ г.

         (указываются реквизиты лицензии)

Сведения о лицензии прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

  (указывается способ получения сведений о конкретной лицензии (в форме

    электронного документа или на бумажном носителе заказным почтовым

     отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из реестра

                              лицензий)

                                 Дата заполнения "___"___________ 20__ г.

Заявитель __________________________________________________   __________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)     (подпись)

                                                      М П. (при наличии)

    Сведения о конкретной лицензии передаются заявителям или направляются

им  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о  вручении в виде

выписки из реестра лицензий  о   конкретной  лицензии,   либо  справки об

отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в

реестре лицензий сведений о лицензии  или  при  невозможности определения

конкретного лицензиата.    При подаче   заявления   в   виде электронного

документа заявление подается по форме, размещенной на Едином портале.