Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

1. Соискатель лицензии

   __________________________________________________________________________________________________

   (организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица (при наличии))

   __________________________________________________________________________________________________

                                   /-------------------\

2. Идентификационный номер         | | | | | | | | | | |

   налогоплательщика (ИНН)         \-------------------/

                                   /-------------------\

   Код причины постановки на учет  | | | | | | | | | | |

   (КПП)                           \-------------------/

          /-------------------------\

3. ОГРН   | | | | | | | | | | | | | |

          \-------------------------/

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

          /---\     /-----------------\

Серия     | | |   N | | | | | | | | | |

          \---/     \-----------------/

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

  /-----------\

  | | | | | | |

  \--------------------------------------------------------------------------------------------------

    (индекс)                          (республика, край, область, район)

_____________________________________________________________________________________________________

                                      (населенный пункт)

Улица _____________________________________________, д. ________ корп. ________, кв. (офис) _________

Телефон (включая код города) _________________________________ факс _________________________________

Эл. почта ___________________________________________________________________________________________

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

6.  Виды выполняемых работ (телевизионное вещание телеканала, радиовещание радиоканала)

_____________________________________________________________________________________________________

7.  Место осуществления лицензируемого вида деятельности (место нахождения   студийного  оборудования

    (адрес), используемого для формирования телеканала или радиоканала)

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

8.  Сведения о среде вещания телеканала или радиоканала (универсальная или кабельное вещание)

_____________________________________________________________________________________________________

9.  Наименование  распространяемых   телеканалов   или   радиоканалов;   серия, номер  и  дата выдачи

    свидетельств о регистрации средства массовой информации или регистрационный номер и дата принятия

    решения о регистрации средства массовой информации  (дата   внесения   изменений   в   запись   о

    регистрации средства массовой информации)

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

10. Программная направленность телеканала или радиоканала - согласно приложению N 1  к  заявлению   о

предоставлении лицензии.

11. Объем вещания в неделю (час/нед.) и время вещания (дни недели, время с ... до ... (время местное)

или ежедневно, круглосуточно)

_____________________________________________________________________________________________________

12. Территория распространения телеканала или радиоканала  (населенные  пункты  по  принадлежности  к

субъекту Российской Федерации, либо субъект Российской Федерации,  либо   Российская  Федерация),   с

указанием численности проживающего на ней населения (в тыс. чел.)

_____________________________________________________________________________________________________

13. Срок, на который запрашивается лицензия ______ лет (не более 10 лет)

14. Планируемая дата начала вещания (месяц, год или с момента получения лицензии) ___________________

_____________________________________________________________________________________________________

                                                                        /-\             /-\

15. Необходимость получения выписки из реестра лицензий:   не требуется | |   требуется | |

                                                                        \-/             \-/

Способ получения выписки из реестра лицензий (в случае необходимости) (в форме электронного документа

или на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

_____________________________________________________________________________________________________

16.   Документы, прилагаемые к Заявлению:

16.1. Приложение к заявлению о предоставлении лицензии - "Сведения   о   программной   направленности

телеканала (радиоканала)";

16.2. Копия договора с редакцией телеканала  или  радиоканала, заверенная нотариально или соискателем

лицензии (для вещателей, не являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов);

16.3. Копия устава редакции телеканала или радиоканала,  заверенная   нотариально   или   соискателем

лицензии (для вещателей, являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов);

16.4. Выписка из реестра акционеров на момент представления документов  (для  соискателей   лицензий,

созданных в форме акционерных обществ), иной документ, содержащий в соответствии  с законодательством

Российской Федерации сведения о долях   учредителей (участников)   юридического   лица   в   уставном

(складочном) капитале юридического лица (для соискателей лицензий, созданных в  иных  организационно-

правовых формах);

16.5. Документы, подтверждающие соблюдение положений статьи 19.1 Закона   Российской   Федерации   "О

средствах массовой информации" (перечень документов определен постановлением Правительства Российской

Федерации от 16 октября 2015 г. N 1107);

16.6. Опись прилагаемых документов.

Соискатель лицензии вправе по собственной инициативе представить в лицензирующий   орган   документы,

находящиеся в распоряжении  иных   федеральных   органов   исполнительной   власти,   участвующих   в

предоставлении государственной услуги.

Заявитель _____________________________________________________         ______________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)             (подпись)

                                                                                   М.П. (при наличии)