Приложение. Заявление для предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка и/или объекта капитального строительства

Приложение
к административному регламенту
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

Главе Пучежского муниципального района

от __________________________________________

Ф.И.О. (наименование) заявителя

____________________________________________

паспортные данные (если обращается гражданин)

____________________________________________

____________________________________________

Почтовый адрес:_____________________________

___________________________________________

Контактный телефон__________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

____________________________________________________________________ ___

(вид разрешенного использования)

____________________________________________________________________ ___

(земельного участка и/или объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: Ивановская область, Пучежский район,

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

кадастровый номер земельного участка/ объекта кап. строительства 37:___________________

в связи с _______________________________________________________________

(обоснование необходимости изменения вида разрешенного использования)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Полный перечень объектов на земельном участке (вид объекта, кадастровый/ инвентарный номер):

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Согласен(а) нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний (на основании п. 10 ст. 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации).

Согласен(а) на обработку персональных данных.

Способ получения ответа

____________________________________________________________________ ___

(выдать на руки, направить по почте)

Иные сведения: _________________________________________________________

Основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги мне разъяснены.

Приложение:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

"__" ______ 20 __ г.

________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

___________________________________________________

подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

Дата ______________ вх. N _______