Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Собрания Аркадакского
муниципального района
от 24.10.2019 г. N 25-172

Приложение N 1
к Положению о предоставлении жилых

помещений в Аркадакском муниципальном районе

                               Главе   Аркадакского муниципального района

                               __________________________________________

                               (должностному лицу уполномоченного органа)

                               от _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               паспорт __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                         Заявление

     Прошу   принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении,  предоставляемом по договору социального найма, договору найма

жилого   помещения  жилищного  фонда  социального  использования  (нужное

подчеркнуть), в связи с _________________________________________________

                 (указать одно из оснований: отсутствие жилого помещения;

      обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена

      семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, признанном

   непригодным для проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем;

      проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями,

     в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой

  хронического заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

     Состав моей семьи ________________ человек:

     1) заявитель ______________________________________________________;

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                                    по месту жительства)

     2) супруг(а) ______________________________________________________;

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                                    по месту жительства)

     3) __________________________________________________________ и т.д.

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                    адрес регистрации по месту жительства)

     Я, ________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю с "______" ___________________________ ____________ года в жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

_______________________________ общей площадью __________________ кв.м на

основании _______________________________________________________________

         (указать основание: на основании договора социального найма, на

    основании права собственности (долевой, общедолевой, совместной), на

основании соглашения (договора) с собственником жилого помещения, другое)

     Совместно со мной в данном жилом помещении проживают человек,  в том

числе:

     а) члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) _________________________________________________________ и т.д.;

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     б) не члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) _________________________________________________________ и т.д.;

             (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     Следующая  информация  указывается  в случае, если заявитель и (или)

члены  его  семьи  проживают  в  помещении,  признанном  непригодным  для

проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем:

     На основании _______________________________________________________

                     (указать нормативный правовой акт и его реквизиты)

указанное жилое  помещение признано  непригодным для проживания и ремонту

или реконструкции не подлежит.

     Следующая  информация  указывается  при  наличии у заявителя и (или)

членов  его  семьи  нескольких  жилых  помещений, занимаемых по договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда

социального    использования    и    (или)   принадлежащих  им  на  праве

собственности:

     Сообщаю  сведения  о  наличии  у меня и (или) членов моей семьи иных

жилых помещений:

     1. _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

(по договору социального найма; договору найма жилого помещения жилищного

_________________________________________________________________________

       фонда социального использования; на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ______________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают __________ человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________и т.д.;

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2. _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     б) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                 (по договору социального найма; договору

_________________________________________________________________________

    найма жилого помещения жилищного фонда социального использования;

_________________________________________________________________________

                     на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью __________________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают __________________ человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________и т.д.;

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2. _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

(по договору социального найма; договору найма жилого помещения жилищного

_________________________________________________________________________

       фонда социального использования; на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ________________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ______________________ человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________и т.д.;

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая  информация  указывается  в случае, если заявитель и (или)

члены  его  семьи  изменяли  свое  место  жительства  в течение пяти лет,

предшествовавших  дню обращения для признания их в качестве нуждающихся в

жилых помещениях:

     В  течение  пяти  лет, предшествовавших дню обращения, я, члены моей

семьи проживали:

     а) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью ________________________________________________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали _________________________ человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________и т.д.;

     б) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью _________________________________________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________и т.д.;

     Следующая  информация  указывается  в случае, если заявитель и (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

     1) _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины

                    изменения, Ф.И.О. до изменения)

     2) __________________________________________________________ и т.д.

           (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины

                    изменения, Ф.И.О. до изменения)

     Следующая  информация указывается в случае, если заявитель относится

к  отдельным  категориям граждан, имеющим льготы по предоставлению жилья,

установленным    федеральным    законодательством  или  законодательством

области:

     Я отношусь к категории ____________________________________________,

                          (указать номер статьи, номер и название закона,

_________________________________________________________________________

        устанавливающего льготу по предоставлению жилья)

     что подтверждается (нужное заполнить):

     а) удостоверением ________________ серия _______ N ________________,

                        (наименование)

выданным _______________________________________________________________;

                      (кем и когда выдано)

     б) следующими документами: _________________________________________

                               (указать наименование документа (справка,

_________________________________________________________________________

       медицинское заключение или другое) и его реквизиты)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) __________________________________________________________ и т.д.

     Действия  с  намерением  приобретения  права  состоять  на  учете  в

качестве  нуждающихся  в жилых помещениях, в результате которых я и члены

моей  семьи  могут  быть  признаны  -  нуждающимися в жилых помещениях, в

течение  пяти лет, предшествовавших дню обращения в уполномоченный орган,

не совершали.

     Достоверность       представленных    сведений    подтверждаю.    Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об  изменении  места жительства, состава семьи, семейного положения,

а  также  в  случае  утраты  оснований,  дающих право на получение жилого

помещения  по  договору  социального  найма, или при возникновении других

обстоятельств,    при   которых  необходимость  в  предоставлении  жилого

помещения  отпадет,  обязуюсь  проинформировать не позднее 30 дней со дня

возникновения таких изменений.

     Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя:

________________________________  _______________________________________

            (подпись)                    (Имя Отчество Фамилия)

________________________________  _______________________________________

            (подпись)                    (Имя Отчество Фамилия)

"____" ____________ 20_____________ г. Подпись заявителя ________________

Контактный телефон: _____________________________