Приложение

Утверждено
постановлением
администрации Камышинского
муниципального района
от 01.11.2019 г. N 1266-п

Приложение 2
к Порядку предоставления бесплатного
двухразового питания обучающимся с
ограниченными возможностями здоровья
в общеобразовательных организациях
Камышинского муниципального района
Волгоградской области

Форма

                                                                Директору

                                             от _________________________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             паспортные данные:__________

                                             ____________________________

                                                      контактный телефон:

                                             ____________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  моему  сыну  (моей  дочери) / опекаемому  (-ой)

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество, дата рождения, класс обучения

питание в форме сухих пайков.

     Прошу утвердить следующую периодичность выдачи сухих пайков:

_________________________________________________________________________

                 (один раз в день/ неделю/ месяц и т.д.)

     Я __________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

в  соответствии  с  Федеральным законом  от  27 июля  2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку и исполнение муниципальной

общеобразовательной   организацией   представленных  в  данном  заявлении

персональных данных в целях принятия решения о  предоставлении моему сыну

(моей дочери) двухразового бесплатного питания.

________________ _________________ ______________________________________

    (дата)          (подпись)              (фамилия, инициалы)

Управляющий делами

С.А. Беликов