Приложение 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования - Елатомское городское поселение Касимовского муниципального района Рязанской области

Приложение 1
к Порядку
определения мест
размещения контейнерных
площадок для сбора твердых коммунальных
отходов на территории муниципального
образования - Елатомское городское поселение
Касимовского муниципального района
Рязанской области

                          ЗАЯВКА

   о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

   коммунальных отходов на территории муниципального

         образования - Елатомское городское поселение Касимовского

            муниципального района Рязанской области

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных    отходов    на  территории  муниципального  образования  -

Елатомское    городское   поселение  Касимовского  муниципального  района

Рязанской области:

     1.  Данные  о  предполагаемом нахождении места (площадки) накопления

ТКО:

     1.1. Адрес: ________________________________________________________

     1.2. Географические координаты: ____________________________________

     2.   Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. покрытие: _____________________________________________________

     2.2. площадь: ______________________________________________________

     2.3.  количество  планируемых  к размещению контейнеров и бункеров с

указанием их объема: ____________________________________________________

     3.  Данные  о  собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО:

     3.1. для Юридических лиц:

     - полное наименование: _____________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

     - фактический лиц адрес: ___________________________________________

     3.2. для Индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.: __________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

     3.3. для Физических лиц:

     - Ф.И.О.: __________________________________________________________

     -   серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

     - контактные данные: _______________________________________________

     4.  Данные  о  предполагаемых  источниках  образования  ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

     4.1.    Сведения  об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории    (части    территории)    поселения,   при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  ТКО,  планируемые к складированию в соответствующем месте (на

площадке) накопления ТКО: _____________________________________

     Даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных, указанных

в    заявке.   Согласие  действует  с  момента  подачи  заявки  до  моего

письменного отзыва данного согласия

     "___"___________ 20__ года

     _________________/ __________/

     (подпись, заявителя)

     М.П.

     К заявке прилагается:

     1.  Схема  размещения  места  (площадки)  накопления  ТКО  на  карте

масштаба 1:2000.

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

     Заявитель:

     "___"___________ 20__ года

     _________________/ _____________/

     (подпись, заявителя)

     М.П.