Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

исполнения муниципальной функции

"Осуществление муниципального

лесного контроля на территории

Шелеховского городского поселения"

                                 В ______________________________________

                                      (наименование органа прокуратуры)

                                 от _____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                      контроля (надзора), муниципального

                                       контроля с указанием юридического

                                                  адреса)

                              Заявление

           о согласовании органом государственного контроля

        (надзора), органом муниципального контроля с органом

         прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

          юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008    N   294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

   номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,

        имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

  индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

   записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

     осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

  (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

           осуществлении государственного контроля (надзора) и

                       муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "__" ______________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "__" ______________ 20__ года.

    (указывается в случае, если основанием проведения  проверки  является

часть 12 статьи 10  Федерального  закона  от 26 декабря 2008 г.  N 294-ФЗ

"О защите прав  юридических лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении  государственного  контроля  (надзора)   и   муниципального

контроля")

     Приложения:

_________________________________________________________________________

 (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

     контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

       содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                        внеплановой проверки)

________________________________                   ________________

(наименование должностного лица)                      (подпись)

     Дата и время составления документа: ________________________