Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Великие Луки
от 29 октября 2019 г. N 2264

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельных участков, находящихся в муниципальной
собственности, и (или) земельных участков,
государственная собственность на которые не
разграничена, находящихся на территории
муниципального образования "Город Великие Луки"

                          Форма заявления

                                 В КУМИ г. Великие Луки

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: ______________________________,

                                 СНИЛС __________________________________

                                 Паспорт ________________________________

                                              (серия, номер, выдан)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                               Заявление

     о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу  предварительно согласовать предоставление земельного участка:

________________________________________________________________________,

  (в аренду, в собственность за плату, в собственность бесплатно (нужное

                               прописать))

площадью ________________________________________________________________

цель использования земельного участка: __________________________________

                                         (для индивидуального жилищного

                                           строительства, для садоводства

                                                 (нужное прописать))

примерное местоположение земельного участка: ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

а также утвердить  схему   расположения земельного участка на кадастровом

плане территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

                      Копия документа, удостоверяющего личность.

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного

участка без проведения торгов.

     3. Схема   расположения   земельного   участка   (подготовленная   в

соответствии с приказом Минэкономразвития России от 27.11.2014 N 762)

     4. _________________________________________________________________

           Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

     Я, _______________________________________________, подтверждаю свое

согласие, а  также  согласие  представляемого  мною  лица,  на  обработку

персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных,

а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных).

Дата: _____________________                  Подпись:____________________