Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Горноуральского городского округа
от 29.10.2019 N 2002

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление путевок для отдыха
и оздоровления детей в лагерях
с дневным пребыванием, санаториях
и санаторно-оздоровительных лагерях
круглогодичного действия, в загородных
стационарных оздоровительных лагерях"

                                                                  Форма 1

                Заявление в организацию отдыха

                        Начальнику управления образования

                        администрации Горноуральского ГО

                        А В. Луневу

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество родителя

                               (законного представителя/ ребенка)

                        прописанного ____________________________________

                        _________________________________________________

                        ______________ __________________________________

                               (адрес места жительства, телефон, телефон)

                        имеющего документ, удостоверяющего личность

                        _________________________________________________

                        (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                          заявление.

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моего ребенка ___

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (ФИО ребенка; полная дата рождения)

прописанного по адресу __________________________________________________

в оздоровительное учреждение

     1.   санаторно-курортную   организацию    (санаторий,     санаторный

оздоровительный лагерь круглогодичного действия) ________________________

_________________________________________________________________________

     2. загородный оздоровительный лагерь _______________________________

_________________________________________________________________________

на период _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать месяц календарного года, смену)

     При  отсутствии  путевок  в  вышеуказанную  организацию отдыха прошу

зарегистрировать    в   резервный  список  на  предоставление  путевки  в

_________________________________________________________________________

                    (указать организацию отдыха)

Вместе с тем сообщаю, что я

1. Являюсь   получателем  ежемесячного пособия на ребенка: да/нет (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

                (наименование управления которым назначено пособие)

2. Являюсь   получателем   денежных   средств   на   содержание  ребенка,

находящегося под опекой или попечительством: да/нет (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (наименование управления социальной защиты населения,

                      которым назначено пособие)

3. Являюсь   получателем   иных   государственных выплат, пособий  да/нет

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать категорию ребенка, наименование управления,

                   которым назначено пособие)

4. Являюсь  получателем пенсии по случаю потери кормильца: да/нет (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

          (наименование отделения Пенсионного Фонда Российской Федерации

                по Свердловской области, которым назначена пенсия)

5. Являюсь   получателем   пособия   по    безработице:   да/нет  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование центра занятости по Свердловской области,

                       которым назначено пособие)

6. Являюсь работником бюджетной организации: да/нет (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

Категория ребенка (нужное подчеркнуть)

ребенок, проживающий в малоимущей семье;

ребенок, оставшийся без попечения родителей;

ребенок-инвалид, ребенок с ограниченными возможностями здоровья;

ребенок - жертва  вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических

и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

ребенок - жертва насилия;

ребенок с отклонениями в поведении;

ребенок,  жизнедеятельность  которого   объективно  нарушена в результате

сложившихся   обстоятельств   и   который   не   может  преодолеть данные

обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по

технологиям обработки документов, существующим в органах социальной

политики, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и

оздоровлению в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) серия,   номер  и  дата выдачи паспорта, наименование   выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5) реквизиты документов, подтверждающие трудную жизненную ситуацию;

     6) сведения о доходах.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27  июня  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной защиты населения.

Дата __________________     Подпись ________________/____________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Дата __________________     Подпись ________________/____________________

                                                                  Форма 2

    Заявление в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей

                         Директору ______________________________________

                                       (N ОУ, населенный пункт, ФИО)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество родителя

                               (законного представителя/ ребенка)

                         прописанного ___________________________________

                         ________________________________________________

                         ______________ _________________________________

                               (адрес места жительства, телефон, телефон)

                         имеющего документ, удостоверяющего личность

                         ________________________________________________

                         (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            заявление.

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моего ребенка ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (ФИО ребенка; полная дата рождения)

     Прописанного по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обучающегося в образовательном учреждении __________________________

_________________________________________________________________________

в оздоровительное учреждение

1. санаторно-курортную организацию (санаторий, санаторный оздоровительный

лагерь круглогодичного действия) ________________________________________

_________________________________________________________________________

2. загородный оздоровительный лагерь ____________________________________

_________________________________________________________________________

на период _______________________________________________________________

                        (указать месяц календарного года, смену)

     При  отсутствии  путевок  в  вышеуказанную  организацию отдыха прошу

зарегистрировать    в   резервный  список  на  предоставление  путевки  в

_________________________________________________________________________

                    (указать организацию отдыха)

     Вместе с тем сообщаю, что я

1. Являюсь  получателем   ежемесячного пособия на ребенка: да/нет (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

                (наименование управления которым назначено пособие)

2. Являюсь  получателем   денежных   средств   на   содержание   ребенка,

находящегося  под опекой или попечительством: да/нет (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (наименование управления социальной защиты населения,

                      которым назначено пособие)

3. Являюсь   получателем   иных   государственных  выплат, пособий да/нет

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать категорию ребенка, наименование управления,

                   которым назначено пособие)

4. Являюсь  получателем пенсии по случаю потери кормильца: да/нет (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

           (наименование отделения Пенсионного Фонда Российской Федерации

                     по Свердловской области, которым назначена пенсия)

5. Являюсь   получателем   пособия    по   безработице:   да/нет  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (наименование центра занятости по Свердловской области,

                       которым назначено пособие)

6. Являюсь работником  бюджетной организации: да/нет (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

Категория ребенка (нужное подчеркнуть)

ребенок, проживающий в малоимущей семье;

ребенок, оставшийся без попечения родителей;

ребенок-инвалид, ребенок с ограниченными возможностями здоровья;

ребенок - жертва  вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических

и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

ребенок - жертва насилия;

ребенок с отклонениями в поведении;

ребенок,   жизнедеятельность  которого  объективно  нарушена в результате

сложившихся   обстоятельств   и   который   не   может  преодолеть данные

обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по

технологиям обработки документов, существующим в органах социальной

политики, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и

оздоровлению в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) серия,   номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5) реквизиты документов, подтверждающие трудную жизненную ситуацию;

     6) сведения о доходах.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27  июня  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной защиты населения.

Дата ______________       Подпись ______________/________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Дата ______________       Подпись ______________/________________________