Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление гражданам
компенсационных выплат при освобождении
ими жилых помещений, признанных в
установленном порядке аварийными"

                                                          В Администрацию

                                               муниципального образования

                                  "_____________________________________"

                                           от ___________________________

                                                                 (ф.и.о.)

                                           ______________________________

                                           (фактический адрес проживания)

                                           ______________________________

                                                     (контактный телефон)

                               Заявление

     Прошу предоставить компенсационную выплату на ______________________

________________________________________________________________________,

  (приобретение жилого дома (части жилого дома) или жилого помещения в

многоквартирном доме / на финансирование строительства жилого помещения в

  многоквартирном доме / на использование по своему усмотрению в связи с

                наличием жилого помещения (указать нужное)

расположенного по адресу _______________________________________________,

общей площадью ____________ кв. м в случае освобождения жилого помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

находящегося в индивидуальной/совместной/долевой собственности

(нужное подчеркнуть)

на основании ___________________________________________________________:

             (реквизиты документа, подтверждающего право собственности)

Сведения о приобретаемом/ находящемся в собственности жилом помещении:

N п/п	ФИО собственника (собственников) жилого помещения	Степень родства, доля в собственности	Реквизиты правоустанавливающих документов на жилое помещение
1
2
3
4
5

     Компенсационную    выплату   прошу    перечислить   на    банковский

счет ________________________________, открытый в _______________________

на имя _______________________________________________________________.

       (При  перечислении   компенсационной   выплаты   нескольким  лицам

указывается Ф.И.О. и сумма денежных средств).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)

2. _____________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)

3. _____________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)

4. _____________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)

5. _____________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)

6. _____________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)

"__" __________ 20__ г.    _____________/_____________________

                             (подпись)        (ф.и.о.)

Согласие   совершеннолетних   граждан,  имеющих  право  собственности  на

освобождаемое  жилое  помещение, на перечисление  компенсационной выплаты

лицу (-ам), указанному (-ым) в заявлении:

"__" __________ 20__ г.    _____________/_____________________

                             (подпись)        (ф.и.о.)

"__" __________ 20__ г.    _____________/_____________________

                             (подпись)        (ф.и.о.)