Приложение N 3. Акт о своде зеленых насаждений в состоянии крайней необходимости (для устранения угрозы падения дерева)

Приложение N 3
к Порядку свода зеленых насаждений,
получения разрешения на пересадку
деревьев и кустарников на территории
муниципального образования
"Город Архангельск"

                                   АКТ

    о своде зеленых насаждений в состоянии крайней необходимости (для

                    устранения угрозы падения дерева)

 Город Архангельск                           "___" _____________ 20___ г.

 Я, ____________________________________________________________________,

                 (ФИО, должность лица, составившего акт)

 действующий(ая) на основании ___________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия должностного лица, номер, дата

                                 выдачи)

 составил(а) настоящий акт о нижеследующем.

 В связи с информацией, поступившей _____________________________________

 ________________________________________________________________________

                    (указывается источник информации)

 на земельном участке по адресу: ________________________________________

 ________________________________________________________________________

 установлено произрастание зеленых насаждений, создающих угрозу падения:

Вид, порода зеленых насаждений	Диаметр (на высоте 50 см от шейки корня)	Количество	Состояние: степень, тяжесть повреждения зеленого насаждения	Оценка степени опасности, которая может наступить при непринятии мер по своду зеленого насаждения

 В  целях  подтверждения   состояния   зеленых   насаждений   произведена

 фотосъемка, выполненная фотоаппаратом <1> _____________________________.

 Материалы фотосъемки являются неотъемлемой частью настоящего акта.

 Свод зеленых насаждений осуществлен ____________________________________

 ________________________________________________________________________

              (наименование организации, осуществившей свод)

 посредством ___________________________________________________________.

              (указать технологию выполнения работ по своду)

 Время производства работ по своду:

 Начало: "___" _____________ 20___ г. _______ часов ________ минут

 Окончание: "___" _____________ 20___ г. _______ часов _______ минут

 Подпись лица, составившего акт:

 _____________________               /_________________________

 подпись                                 расшифровка подписи

 Подписи присутствующих лиц:

 _____________________               /_________________________

 подпись                                 расшифровка подписи

 _____________________               /_________________________

 подпись                                 расшифровка подписи

 Особые отметки <2>:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Должностное лицо уполномоченного органа:

 ________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

 Дата __________________

 _____________________               /_________________________

 подпись                                 расшифровка подписи

 Подпись заявителя (представителя заявителя)

 _____________________               /_________________________

 подпись                                 расшифровка подписи

 _________________

 Примечание:

 <1> Фотосъемка выполняется с  привязкой  к  местности,  на   которой она

 производится, жилому дому, зданию, местонахождение которых указывало  бы

 на место произрастания зеленого насаждения;

 <2> Заполняется должностным лицом уполномоченного органа в  день  приема

 документов,    необходимых    для    учета,    по       вопросу фиксации

 наличия/отсутствия основания  для  свода  зеленых  насаждений,  в  части

 устранения угрозы падения дерева.