Приложение 2. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к решению Совета депутатов
Советского района
от 22 октября 2019 г. N 2/3

                  В администрацию Советского района

                         города Челябинска

         Письменное согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю свое согласие администрации  Советского района города  Челябинска

(454007, ул. Горького, 10, г. Челябинск) на обработку и использование

персональных данных, указанных в  настоящем  письменном  согласии,  в

порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  с  целью оформления документов для

поощрения   Почетной  грамотой,  Благодарственным  письмом,  денежным

поощрением от администрации Советского района города Челябинска.

1. Число, месяц, год рождения _______________________________________

2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) _______________

_____________________________________________________________________

4. Номер контактного телефона _______________________________________

5. Место учебы (для студентов) ______________________________________

6. Должность, место  работы  (в  соответствии  с  записью  в трудовой

книжке) _____________________________________________________________

7. Общий стаж работы ______________ стаж работы в отрасли ___________

стаж работы в данном коллективе _____________________________________

8. Образование, специальность _______________________________________

9. Государственные награды __________________________________________

10. Ученая степень __________________________________________________

11. Банковские   реквизиты  для  безналичного  перечисления  денежных

средств (ИНН, р/с, наименование банка, БИК, кор. счёт, КПП) _________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Настоящее   письменное  согласие  может   быть   отозвано  путем

предоставления в администрацию Советского  района  города  Челябинска

заявления в простой письменной  форме  в  соответствии с требованиями

действующего законодательства Российской Федерации.

     Настоящее  письменное  согласие действует в течение 3 лет с даты

его подписания.

     Настоящим я подтверждаю достоверность  и  точность  указанных  в

письменном согласии сведений.

Подпись ______________/__________/           Дата "_______" 20 ____г.