Приложение

Приложение
к решению
Белгородского городского Совета
от 22 октября 2019 года N 169

Приложение N 4

к Положению

о территориальном общественном самоуправлении

на территории городского округа

"Город Белгород"

"ФОРМА"

                                                   Утверждено

                                             Руководитель комитета

                                             по развитию территорий

                                              администрации города

                                          ________________________ Ф.И.О.

                                                      М.П.

                                 Список

        руководителей органа ТОС комитета по развитию территорий

   администрации города для назначения ежеквартальной денежной выплаты

                       за _____квартал 20____г.

N п/п	Ф.И.О.	Адрес регистрации по месту жительства	Размер ежеквартальной денежной выплаты

Приложение N 5

к Положению

о территориальном общественном самоуправлении

на территории городского округа

"Город Белгород"

"ФОРМА"

                                    В управу N _____ комитета по развитию

                                    территорий администрации города

                               Заявление

              о назначении ежеквартальной денежной выплаты

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

тел. ________________________,

прошу назначить ежеквартальную денежную выплату как  руководителю  органа

ТОС _____________________________________________________________________

паспорт	серия, номер
	дата рождения
	место рождения
	кем выдан
	дата выдачи

Выплату производить через:

N филиала кредитной организации

N лицевого счета

Об изменениях,  влекущих  прекращение  ежеквартальной  денежной  выплаты,

обязуюсь сообщить в течение 3 (трех) рабочих дней.

"__" ___________ 20__ г.                           ______________ подпись

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

                         дата и место его выдачи)

в   соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на  обработку

моих персональных данных комитетом по развитию  территорий  администрации

города, расположенным по адресу: г. Белгород, ул. ______________________,

(далее - Оператор). Предоставляю Оператору  право  осуществлять  действия

(операции)   с  моими   персональными   данными   в  целях  осуществления

ежеквартальной денежной выплаты, в том числе передавать их  в МБУ  "Центр

социальных выплат".

    Срок   или  условия   прекращения   обработки   персональных  данных:

ликвидация Оператора.

    Порядок  отзыва   согласия  на  обработку   персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

	дата			Подпись заявителя