Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пермского края
от 6 ноября 2019 г. N 778-п

"Приложение 1
к Порядку предоставления выплат
на приобретение (строительство) жилья
спортсменам-призерам Олимпийских, Паралимпийских,
Сурдлимпийских игр, чемпионатов мира и их тренерам

                                                        Форма

                                     В Министерство физической

                                     культуры и спорта Пермского края

                             Заявление

                      о предоставлении выплаты

я, _____________________________________________________________________,

                                    (ФИО)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

контактный телефон: ____________________________________________________,

прошу предоставить мне выплату на приобретение  (строительство)    жилого

 помещения на территории Пермского края,      отвечающего   установленным

 санитарным и техническим требованиям, благоустроенного  применительно  к

 условиям населенного пункта.

Муниципальное образование Пермского  края,    на    территории   которого

 планируется приобретение (строительство) жилого помещения ______________

________________________________________________________________________.

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Год рождения
1.
2.
3.
п

    Имею в собственности жилые помещения (с указанием площади):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полученную выплату намереваюсь использовать на (нужное отметить):

    /---\

    |   | - приобретение жилого помещения;

    \---/

    /---\

    |   | - строительство жилого помещения

    \---/

Настоящим подтверждаю:

наличие статуса нуждающегося в улучшении жилищных условий по  основаниям,

 установленным статьей 51 Жилищного кодекса Российской    Федерации   для

 признания граждан нуждающимися в жилых помещениях,  предоставляемых   по

 договорам социального найма;

представление на официальных спортивных соревнованиях только Пермского

 края (без параллельного зачета с иными субъектами Российской Федерации).

  _______________________  ____________________   _______________________

            (ФИО)                  (подпись)               (дата)

В случае получения выплаты обязуюсь в течение 5 лет     представлять   на

 официальных  спортивных соревнованиях       только      Пермский    край

(без  параллельного зачета с иными субъектами Российской Федерации).

В целях  соблюдения данного условия выражаю готовность к заключению

 соглашения с  Министерством физической культуры и спорта Пермского края.

_______________________  ____________________   _______________________

            (ФИО)                  (подпись)               (дата)

     С условиями предоставления и использования выплаты  ознакомлен(а)  и

обязуюсь их выполнять:

     _______________________ _________________ ________________

             (ФИО)               (подпись)          (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     2) _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     3) _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     4) _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     5) _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     6) _________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

     _________________________ ___________________

           (подпись)                (дата)

     Заявление принято

     "___"________ 20___ г.

     ______________________________________ _______________ _____________

     (должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)  (расшифровка

                                                               подписи)