Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям, вносимым в приказ
министерства социальной защиты
населения Амурской области
от 15.04.2016 N 112

Приложение N 5
к Регламенту

                                       В ГКУ АО - УСЗН по городу (району)

                                       __________________________________

                                       от ______________________________,

                                       номер контактного телефона _______

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

               о согласии на обработку персональных данных               

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: ________________ серия __________

                                         (вид документа)

номер _____________

     Выдан _________________________________ Дата выдачи ________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору обработки

персональных  данных -  Государственному  казенному  учреждению  Амурской

области - управлению социальной защиты населения по ____________________,

расположенному по адресу: _______________________________________________

на  обработку  (любое   действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

/-\

| | моих персональных данных

\-/

/-\

| | персональных данных представляемого лица ___________________________,

| |                                           (ФИО представляемого лица)

| | представителем которого я являюсь на основании

| | _____________________________________________________________________

| |     (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

| |         полномочия представителя субъекта персональных данных)

\-/

     Цель обработки персональных данных:

предоставление __________________________________________________________

                      (указать наименование государственной услуги)

     В  рамках  данного  согласия  даю  разрешение  на передачу следующих

персональных данных:

     фамилия,  имя, отчество (при наличии), гражданство, год, месяц, дата

и  место  рождения,  адрес  места  жительства  (пребывания),  пол,  номер

телефона,    реквизиты    удостоверения  личности,  реквизиты  документа,

подтверждающего  право  на  льготу,  реквизиты документа, подтверждающего

правовые  основания  владения  и пользования жилым помещением, сведения о

трудоустройстве,    стаж,    семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное  положение,  ИНН,  СНИЛС,  степень  родства,  состав семьи,

лицевой    счет   потребителя  жилищно-коммунальных  услуг,  наименование

льготной  категории,  сведения о доходах моих и членов моей семьи, способ

выплаты, выплатная информация.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  Оператором  запросов в

органы,    организации   в  целях  получения  сведений,  необходимых  для

предоставления _________________________________________________________,

                     (указать наимен