Приложение N 1. Заявление о постановке ребенка на учет / повторной постановке на учет для предоставления места в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учёт
и зачисление детей в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Заявление о постановке ребенка на учет / повторной постановке на учет для предоставления места в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования

                                                             Руководителю

                              ___________________________________________

                              наименование органа местного самоуправления

                               муниципального района (городского округа)

                              ___________________________________________

                                         ФИО руководителя

                              в лице ____________________________________

                                     наименование должности и организации

                              ___________________________________________

                                          ФИО исполнителя

                              родителя (законного представителя)

                              ___________________________________________

                                           ФИО родителя

                             заявление

Прошу  предоставить  место  в  образовательном   учреждении,  реализующей

основную    образовательную     программу     дошкольного    образования,

в муниципальном образовании _____________________________________________

                                 наименование муниципального района

                                        (городского округа)

для моего ребенка:

1. Ребенок

ФИО: Пол Дата рождения: Свидетельство о рождении: СНИЛС:

2. Адреса ребенка

Адрес регистрации: Документ, подтверждающий регистрацию: Реквизиты документа: Вид регистрации: Дата окончания временной регистрации: Фактический адрес:

3. Представитель

Вид представителя: ФИО: Пол: Гражданство: Дата рождения: СНИЛС:

Вид документа, удостоверяющего личность: Паспорт гражданина РФ Серия: Номер: Дата выдачи: Кем выдан:

Контактный телефон: E-mail:

4. Выбранные  образовательные  учреждения  в порядке убывания приоритетов

сверху вниз

1. 2. 3.

5. Параметры распределения

Дата постановки на учет: Идентификатор: Дата желаемого зачисления: Вид заявления: Способ подачи:

Льгота на зачисление: Документ, подтверждающий льготу: Серия: Номер: Дата выдачи: Кем выдан: Срок действия:

ОВЗ: Документ, подтверждающий ОВЗ: Заключение ПМПК Серия: Номер: Дата выдачи: Кем выдан: Срок действия:

Режим пребывания: Направленность группы: Желаемый язык обучения:

Согласие на общеразвивающую группу при выборе спецгруппы: Согласие на группу кратковременного пребывания: В случае отсутствия мест в выбранных детских садах предлагать другие варианты (альтернативную ДОУ)

С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством

о  государственной  аккредитации  образовательной  организации,  уставом,

основными   образовательными   программами    и    другими   документами,

регламентирующими     организацию    и    осуществление   образовательной

деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

Обязуюсь,  в  случае изменения моих данных и данных ребенка, предоставить

информацию об изменениях в Управление образования города Пензы

Дата подачи заявления:

Идентификатор заявления:

заявитель                              _________    /___________________/

                                       (подпись)

заявление принял                       _________    /___________________/

                                       (подпись)