Приложение Г (обязательное). Акт обследования технического состояния водопропускной трубы

Приложение Г
(обязательное)

Акт
обследования технического состояния водопропускной трубы

                                  Акт

         Обследования технического состояния водопроводной трубы

                              ПК _________

                                                   "__" _________ 20__ г.

     Мы, нижеподписавшиеся,

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, должности представителей)

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт о нижеследующем:

     В период с _________ по ________ было проведено обследование

водопропускной трубы ____________________________________________________

                                    (наименование, пикет)

     В результате обследования установлено:

     1 Длина трубы, м ___________________________________________________

     2 Диаметр, отверстие трубы, м ______________________________________

     3 Состояние гидроизоляции __________________________________________

                              (расположение, длина поврежденного участка)

     4 Состояние стенки трубы ___________________________________________

                                    (наличие повреждений, коррозии,

                                        их расположение и длина)

     5 Состояние откосных частей ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (облицовки, сдвиги отдельных плит, камней, дна перед сооружением,

                            оползни, откосы)

     6 Состояние русла __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наличие ила, посторонних предметов)

     7 Определение направления течения __________________________________

_________________________________________________________________________

                       (средняя скорость течения)

     Обследование проводилось ___________________________________________

_________________________________________________________________________

             (дата, время года, температура воздуха, воды)

     Приложение:

     1) Исполнительный план

     2) Исполнительный профиль

Должность                   Фамилия, инициалы                    Подписи: