Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области
от 1 ноября 2019 г. N 477
"Об утверждении форм документов для предоставления гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в результате паводка, вызванного сильными дождями, прошедшими в июле-августе 2019 года на территории Еврейской автономной области, выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденных жилых помещений, находящихся в собственности этих граждан"
Информация об изменениях:
Форма изменена с 12 ноября 2019 г. - Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 7 ноября 2019 г. N 486
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 25 октября 2019 г.
См. предыдущую редакцию
УТВЕРЖДЕНА
приказом
комитета социальной защиты
населения правительства
Еврейской автономной области
от 01.11.2019 N 447
(с изменениями от 7 ноября 2019 г.)
Форма
|
|
В областное государственное
бюджетное учреждение
"Многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
в Еврейской автономной области"
|
Заявление
о включении в список граждан, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в результате паводка, вызванного сильными дождями, прошедшими в июле-августе 2019 года на территории Еврейской автономной области
Я ____________________________________________________
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Проживающий(ая) в поврежденном жилом помещении по адресу:
______________________________________________________
______________________________________________________
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
|
Серия и номер документа
|
|
|
Кем и когда выдан
|
|
|
Контактный телефон:
|
|
прошу включить меня в список граждан, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в результате паводка, вызванного сильными дождями, прошедшими в июле-августе 2019 года на территории Еврейской автономной области:
Выплату денежных средств на проведение капитального ремонта прошу произвести на расчетный счет:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, N счета в кредитной организации)
Указанное жилое помещение находится в общей собственности
(долевой/совместной) у граждан
нужное подчеркнуть
(Данный абзац заполняется в случае, если поврежденное жилое помещение находится в общей собственности (долевой или совместной).
Согласие собственников поврежденного жилого помещения на получение выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения
______________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество получателя выплаты)
____________________________________ _________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
____________________________________ _________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
____________________________________ _________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
____________________________________ _________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
____________________________________ _________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
(Данный абзац заполняется в случае, если поврежденное жилое помещение находится в общей собственности (долевой или совместной).
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
|
N
п/п
|
Наименование документов
|
Количество экземпляров
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Собственники поврежденного жилого помещения даем согласие на обработку, хранение и передачу представленных нами персональных данных, необходимых для получения выплаты.
Подтверждаем, что мы ознакомлены с Порядком и условиями предоставления гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации, возникшей в результате паводка, вызванного сильными дождями, прошедшими в июле-августе 2019 года на территории Еврейской автономной области, выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденных жилых помещений, находящихся в собственности этих граждан, утвержденным распоряжением правительства Еврейской автономной области.
___________________ ___________________________
(дата) (подпись)
Документы принял и зарегистрировал за N ________________
от "____" ________________ 20___ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста
____________________________________________________
Информация об изменениях:
Форма изменена с 12 ноября 2019 г. - Приказ Комитета социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 7 ноября 2019 г. N 486
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 25 октября 2019 г.
См. предыдущую редакцию
УТВЕРЖДЕНА
приказом
комитета социальной защиты
населения правительства
Еврейской автономной области
от 01.11.2019 N 447
(с изменениями от 7 ноября 2019 г.)
Форма
Обязательство
о проведении капитального ремонта поврежденного жилого помещения и предоставлении к осмотру поврежденного жилого помещения
Я ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплаты)
обязуюсь провести капитальный ремонт поврежденного жилого помещения по адресу:
__________________________________________________________ в течение 12 месяцев с даты получения выплаты на проведение капитального ремонта поврежденного жилого помещения и предоставить указанное жилое помещение к осмотру не позднее 1 месяца после проведения капитального ремонта.
Уведомлен(а), что в случае, если капитальный ремонт указанного поврежденного жилого помещения не осуществлен, полученные денежные средства должны быть мною возвращены.
Предупрежден(а), что в случае не предоставления указанного поврежденного жилого помещения к осмотру не позднее 1 месяца после проведения капитального ремонта, полученные денежные средства должны быть мною возвращены.
__________________ _________________________
(дата) (подпись)
