Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

                                  В Администрацию города Ялуторовска

                             (наименование органа местного самоуправления

                                     муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                          в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                     помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

                  и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

                  реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия,

                  номер,  кем  и  когда  выдан),  место жительства, номер

                  телефона,   адрес   электронной;   для    представителя

                  физического лица указываются:  фамилия,  имя,  отчество

                  представителя,    реквизиты    доверенности,    которая

                  прилагается к заявлению.

                  Для   юридических   лиц   указываются:    наименование,

                  организационно-правовая форма, адрес  места нахождения,

                  номер   телефона,    фамилия,   имя,   отчество   лица,

                  уполномоченного   представлять  интересы   юридического

                  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

                  эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения в многоквартирном доме: _________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

________________________________________________________________________,

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок производства ремонтно-строительных работ: с "____" ____________

20_____г. по "____" _______________ 20_____г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в _________________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____" ____________ _______ г.

N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону _______________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: __________________________________________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: __________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес:		При личном обращении
	____________________________		В МФЦ

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                            переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на ______ листах;

      перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с отметкой:

                подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на ____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ___________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "____" ______________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                          "____" _________ 20 ___ г.

                                    N ___________________________________

Расписку получил                    "____" ______________ 20 ___ г.

                                    _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

_____________________________________

             (должность,

_____________________________________         ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

            заявление)