Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

                                               В комиссию по согласованию

                                                   переустройства и (или)

                                           перепланировки и приемке работ

                                          после завершения переустройства

                                       и перепланировки жилого (нежилого)

                                            помещения, и (или) иных работ

                                                    в перепланируемом или

                                                    переводимом помещении

                                         на территории города Ялуторовска

                                Заявление

  о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или)

              перепланировки помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, арендатор, собственник помещения,

                           либо собственники

_________________________________________________________________________

     помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                            в случае, если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                       порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

                     муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

     Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) помещения: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  работы  по  переустройству  и  (или)  перепланировке

помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ____________________ Окончание работ _______________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	Почтой на адрес: ____________________		При личном обращении в МФЦ

     О    дате   и  времени  выезда  Комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать по адресу электронной почты ____________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________20___ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "____" ______________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                          "____" _________ 20 ___ г.

                                    N ___________________________________

Расписку получил                    "____" ______________ 20 ___ г.

                                    _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

_____________________________________

             (должность,

_____________________________________         ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

            заявление)