Приложение 3. Отчет об использовании бланков медицинских заключений о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Амурской области
от 29.10.2019 N 830

      _____________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

Отчет
об использовании бланков медицинских заключений о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

          с __________ года по _________ года (________квартал)

N п/п	Наименование медицинской организации	Дата получения бланков (если были получены в отчётном периоде)	Уникальный диапазон номеров (если были получены в отчётном периоде)	Количество на начало отчетного периода	Расход		Остаток
					всего	из них испорчено (списано)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель __________________ (____________________)

                  подпись         расшифровка подписи

МП

Исполнитель (ответственный за ведение данного отчета)