Приложение 2. Отчет об использовании бланков сертификатов об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)

Приложение 2
к Порядку учета сертификатов
об отсутствии вируса иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции), предъявляемых
иностранными гражданами и лицами
без гражданства, прибывающими
в Российскую Федерацию

                                  Отчет                                  

        об использовании бланков сертификатов об отсутствии вируса       

                 иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)                  

______________________________________       За _________________ 20__ г.

(наименование медицинской организации)          (отчетный период)

     Количество  бланков  сертификатов  на  начало  отчетного  периода  в

медицинской организации всего _____ штук

бланки с ____________ ______________ по ____________ ______________

            (серия)      (номер)           (серия)      (номер)

     Использовано всего ______________ штук

бланки с ____________ ______________ по ____________ ______________

            (серия)      (номер)           (серия)      (номер)

     Испорчено бланков: Всего _________ штук

____________ ______________ по ____________ ______________

   (серия)      (номер)           (серия)      (номер)

____________ ______________ по ____________ ______________

   (серия)      (номер)           (серия)      (номер)

     Утрачено бланков: Всего __________ штук

____________ ______________ по ____________ ______________

   (серия)      (номер)           (серия)      (номер)

(с приложением акта об утрате бланков строгой отчетности)

     Выдано дубликатов: Всего __________ штук

____________ ______________ по ____________ ______________

   (серия)      (номер)           (серия)      (номер)

     Остаток  бланков  сертификатов  в  медицинской  организации на конец

отчетного периода:

     Всего в количестве __________ штук

бланки с ____________ ______________ по ____________ ______________

            (серия)      (номер)           (серия)      (номер)

Руководитель медицинской  __________ _______________

организации                (подпись)     (Ф.И.О.)

М.П.