Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения Ставропольского края

от 08 ноября 2019 г. N 01-05/1143

"Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Ставропольского

края услуги "Прием заявлений,

предоставление информации об услуге

и направление граждан Российской

Федерации (в возрасте от 18 лет и старше),

подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС, и граждан, приравненных к данной

категории, на санаторно-курортное

лечение и реабилитацию"

Форма

Министру здравоохранения Ставропольского края В.Н. Мажарову от (Ф.И.О. полностью) ______________ Год рождения ____________________ Группа инвалидности _______________ Адрес прописки ___________________ Социальное положение ____________ NN телефонов: рабочий _________________________ домашний ________________________ сотовый _________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне путевки в санаторий

_______________________________________________________

Наблюдаюсь в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания _________________________________________________

Планируемое время лечения _______________________________

Справка для получения путевки прилагается (форма N 070/у).

Я, ____________________________________________________,

даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

Сведения о законном представителе (заполняется при необходимости)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

               (указать ФИО представителя и документ,

                   подтверждающий его полномочия)

Дата ___________ ______________ (личная подпись)