Приложение N 2. Акт обследования условий проживания гражданина, нуждающегося в предоставлении услуг сиделки

Приложение N 2
к приказу Министерства социального
развития, труда и занятости
Республики Калмыкия
от 30 октября 2019 г. N 464-пр

                                  АКТ

       обследования условий проживания гражданина, нуждающегося

                   в предоставлении услуг сиделки

                                                    "___"_________ 20___ г.

    1. Биографические данные гражданина пожилого возраста,   нуждающегося в

оказании социальных услуг сиделки:

Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

дата рождения ________________________________ пол ________________________

паспорт N _____________________________ дата выдачи _______________________

кем выдан _________________________________________________________________

Домашний адрес, почтовый индекс ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Номера телефонов __________________________________________________________

Пенсионное удостоверение N __________________ дата выдачи _________________

кем выдано ________________________________________________________________

    2. Положение гражданина пожилого  возраста,   нуждающегося  в  оказании

социальных услуг сиделки:

    /---\           /---\                        /---\

    |   | одинокий  |   |  одиноко проживающий   |   |  одиноко проживающая

    \---/           \---/                        \---/  семейная пара

Социальное положение (с кем проживает): ___________________________________

___________________________________________________________________________

   (пенсионер по возрасту, инвалид-пенсионер, инвалид трудоспособного

                       возраста, иное (указать))

Группа инвалидности: ______________________________________________________

Семейное положение: _______________________________________________________

                          (вдова, разведена, замужем, не замужем,

                           вдовец разведен, женат, холост и т.д.)

Наличие детей _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие хронических заболеваний (указать каких) ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Размер пенсии _____________________________________________________________

Условия проживания ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (частный дом, отдельная квартира, коммунальная комната)

Наличие коммунально-бытовых удобств _______________________________________

___________________________________________________________________________

        (водопровод, центральное отопление, ванная, лифт, туалет)

    3. Способность  к  самообслуживанию   гражданина   пожилого   возраста,

нуждающегося в оказании социальных услуг сиделки

Может ли гражданин пожилого возраста осуществлять действия, в т.ч.:	Самостоятельно		С трудом		С посторонней помощью
	Да	Нет	Да	Нет	Да	Нет
Лечь/встать с постели
Одеться
Умыться
Побриться
Провести гигиенические процедуры полости рта
Причесаться
Принять ванну, душ
Помыться в бане, жилом помещении
Пользоваться туалетом
Пользоваться судном
Приготовить пищу
Помыть посуду
Пользоваться газовой плитой
Пользоваться электрической плитой
Топить печь
Принести в дом дрова, уголь
Принести воду
Стирать
Провести уборку жилого помещения
Осуществлять денежные расчеты
Передвигаться внутри жилого помещения
Перемещаться из кровати в коляску
Перемещаться из коляски в кровать

    Заключение по итогам проведения обследования от "___"_________ 20___ г.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

__________________________ __________________________ _____________________

          Ф.И.О.                     должность              подпись

__________________________ __________________________ _____________________

          Ф.И.О.                     должность              подпись

__________________________ __________________________ _____________________

          Ф.И.О.                     должность              подпись

    Подпись гражданина   пожилого   возраста,   нуждающегося   в   оказании

социальных услуг сиделки.

    С заключением   по  итогам   проведения   обследования   ознакомлен(а).

Согласен(а) на передачу и использование информации.

_____________________    ______________________________________________

      Подпись                           Расшифровка подписи