Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуг сиделки

Приложение N 1
к приказу Министерства социального
развития, труда и занятости
Республики Калмыкия
от 30 октября 2019 г. N 464-пр

                                   Руководителю БУ РК "Комплексный центр

                                   социального обслуживания населения ____"

                                   от гр. (доверенного лица гражданина)

                                   ________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   ________________________________________

                                   число, месяц и год рождения ____________

                                   проживающему по адресу _________________

                                   ________________________________________

                                   паспортные данные ______________________

                                   телефон ________________________________

Заявление
о предоставлении услуг сиделки

    Прошу принять меня (гражданина) _______________________________________

на социальное обслуживание в комплексный   центр  социального  обслуживания

населения для предоставления услуги сиделки _______________________________

___________________________________________________________________________

      (разовой, временной, постоянной основе - указать на какой срок)

    С условиями приема, снятия, перечнем  и  порядком  оплаты  за   услуги,

правилами поведения при  предоставлении  услуги   сиделки"  ознакомлен(а) и

согласен(а).

    Даю свое согласие на обработку, использование и хранение персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении.

    Дата заполнения ______________ ___________________ ____________________

                                   (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)

    Заявление зарегистрировано:

"___"_________ 20___ г. N _____

Заключение руководителя Центра

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись __________________                       /________________________/

          (руководителя)                           (Ф.И.О. руководителя)