Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации о
ранее приватизированном имуществе"

N запроса	дата
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

ФИО

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Паспорт	Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактная информация:

ЗАПРОС

Прошу предоставить следующую информацию о ранее приватизированном имуществе:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Представлены следующие документы

N	Наименование документа		Количество экземпляров
			подлинник	копия
1
2
3
Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

ФИО

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Паспорт	Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Город	Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактная информация:

_______________       _____________________________

      Дата                     Подпись/ФИО