Приложение N 1а. Согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей

Приложение N 1а
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация оздоровления и отдыха детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации"

Согласие
на обработку моих персональных данных и персональных
данных моих несовершеннолетних детей

	Я,
	(фамилия, имя, отчество)
	зарегистрированный(ная) по адресу
	паспорт			, выдан			,
			(серия и номер)			(дата)		(кем и когда выдан)
	(кем и когда выдан)

	(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
	(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
	(адрес представителя субъекта персональных данных)
	(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
	(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

с целью предоставления мер социальной поддержки, гарантированных семьям с детьми, даю согласие следующему оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 486,

на обработку следующего перечня моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных, прилагаемых к указанному заявлению документах.

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ ______________

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ ______________

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ ______________

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные и персональные данные моих несовершеннолетних детей будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

	"__" __________ 20 __г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)