Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги организации оздоровления и отдыха детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация оздоровления и отдыха детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации"

Руководителю __________________________

_______________________________________

_______________________________________

от _____________________________________

_______________________________________

проживающего (ей) по адресу ______________

________________________________________

паспорт серия ________ номер _____________

кем выдан ______________________________

дата выдачи _____________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
организации оздоровления и отдыха детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации

Прошу выделить путевку в загородный/санаторный оздоровительный лагерь

(нужное подчеркнуть)

моему ребенку ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на "____" __________ 20 __ г.

N п\п	Фамилия Имя Отчество	Дата и место рождения	снилс	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в учреждения для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, перемена места жительства, изменение фамилии, изменение сведений о доходах и др.).

	(дата)		(подпись заявителя)

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

	(дата)		(подпись заявителя)