Приложение N 3. Заявление о перечислении бюджетных средств - компенсации расходов, связанных со строительством индивидуального деревянного жилого дома" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428, на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 3
к Порядку формирования списка участников
мероприятия "Компенсация расходов,
связанных со строительством индивидуального
деревянного жилого дома" государственной
программы Сахалинской области "Обеспечение
населения Сахалинской области
качественным жильем", утвержденной
постановлением Правительства Сахалинской области
от 06.08.2013 N 428,
на территории городского
округа "Город Южно-Сахалинск"

Заявление
о перечислении бюджетных средств - компенсации расходов, связанных со строительством индивидуального деревянного жилого дома" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428, на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

     Прошу перечислить бюджетные средства  -  компенсацию  расходов,

связанных  со  строительством  индивидуального  жилого  дома на счет

N _________________________________________________________________,

открытый в _________________________________________________________

            (наименование банка либо иной кредитной организации,

          имеющей лицензию Центрального банка Российской Федерации)

ИНН ______________________________, БИК __________________________.

     Сообщаю, что членами моей семьи являются:

1.__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                         родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

 подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем

                          и когда выдан)

2.__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                         родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

 подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем

                          и когда выдан)

3.__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                         родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

 подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем

                          и когда выдан)

4.__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                         родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

 подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем

                          и когда выдан)

5.__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                         родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

 подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем

                          и когда выдан)

6.__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                         родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

 подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем

                          и когда выдан)

7.__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения,

                         родственные отношения)

____________________________________________________________________

  (паспортные данные и (или) данные свидетельства, иного документа,

____________________________________________________________________

 подтверждающего родство заявителя, с указанием серии и номера, кем

                          и когда выдан)

и  в  подтверждение  представляю  следующие  документы  (с указанием

названия, реквизитов и количества листов в каждом документе):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю(ем) соответствие условиям, предусмотренным в пункте 1.4 Порядка формирования списков участников мероприятия "Компенсация расходов, связанных со строительством индивидуального деревянного жилого дома в рамках реализации Мероприятия.

Право на компенсацию расходов, связанных со строительством индивидуального жилого дома, в рамках реализации Федерального закона от 01.05.2016 N 119-ФЗ за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований ранее не использовал(и).

Достоверность информации, указанной в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, гарантирую(ем). Об ответственности, предусмотренной законодательством за представление недостоверных информации в заявлении и приложенных к нему документах, предупрежден(ы).

Настоящим заявлением даю(ём) согласие на проведение проверки достоверности информации, указанной в заявлении и приложенных к нему документах, в том числе запрашивать в федеральных органах, иных органах и организациях.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю(ем) согласие администрации города Южно-Сахалинска, её структурным подразделениям, МКУ "Жилищная политика" на обработку, а также на предоставление ими федеральным органам, иным органам и организациям (юридическим лицам) моих (наших) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документов в пределах, предусмотренных Порядком. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменном виде.

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи (с расшифровкой):

__________________________________________     ____________________

     (Фамилия, имя, отчество)                        (подпись)

__________________________________________     ____________________

     (Фамилия, имя, отчество)                        (подпись)