Приложение N 1. Заявление на участие в мероприятии "Компенсация расходов, связанных со строительством индивидуального деревянного жилого дома" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428, на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 1
к Порядку формирования списка участников
мероприятия "Компенсация расходов,
связанных со строительством индивидуального
деревянного жилого дома" государственной
программы Сахалинской области "Обеспечение
населения Сахалинской области
качественным жильем", утвержденной
постановлением Правительства Сахалинской области
от 06.08.2013 N 428,
на территории городского
округа "Город Южно-Сахалинск"

Заявление
на участие в мероприятии "Компенсация расходов, связанных со строительством индивидуального деревянного жилого дома" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428, на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

     Прошу включить в список участников Мероприятия

____________________________________________________________________

      (гражданина (семью), для получения Компенсация расходов в

      соответствии с условиями Мероприятия "Компенсация расходов,

связанных со строительством индивидуального деревянного жилого дома"

государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения

       Сахалинской области качественным жильем", утвержденной

постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428,

        на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск")

в следующем составе:

Заявитель _________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________,

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) _____________________________________________,

место работы ______________________________________________________,

                        (адрес места работы и телефон)

должность _________________________________________________________.

Супруг(а) заявителя _______________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________________________________________________,

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон(ы) _____________________________________________,

место работы ______________________________________________________,

                            (адрес места работы и телефон)

должность _________________________________________________________.

Ребенок ____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

        достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Ребенок ____________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

___________________________________________________________________.

(серия, номер свидетельства о рождении ребенка (паспорт для ребенка,

        достигшего возраста 14 лет), кем и когда выдано)

Получателями денежных средств в рамках мероприятия "Компенсация расходов, связанных со строительством индивидуального деревянного жилого дома" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем", утвержденной постановлением Правительства Сахалинской области от 06.08.2013 N 428, на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", а так же иной формы государственной поддержки за счет средств федерального, областного или местного бюджетов я, Заявитель, и члены моей семьи, указанные в настоящем заявлении, не являлись.

Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем). Даю(ем) свое согласие на обработку своих персональных данных, а также на своего(их) несовершеннолетнего(их) ребенка (детей).

С условиями участия в Мероприятии, Порядком формирования списков участников Мероприятия ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) выполнять:

1) ____________________________________ _________ __________________

       (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)      (подпись)       (дата)

2) ____________________________________ _________ __________________

       (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)      (подпись)       (дата)

3) ____________________________________ _________ __________________

       (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)      (подпись)       (дата)

4) ____________________________________ _________ __________________

       (Ф.И.О. или Ф.И. заявителя)      (подпись)       (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" __________ 20___ г. __________________________________________

___________________ ___________________ ____________________________

  (должность лица)    (подпись, дата)        (расшифровка подписи)

                                              принявшего документы)