Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Предоставление информации

об объектах недвижимого имущества, находящихся

в государственной и муниципальной собственности

и предназначенных для сдачи в аренду"

              Форма заявления о предоставлении информации

                                                Начальнику муниципального

                                             казенного учреждения "Служба

                                         земельно-имущественных отношений

                                                     Мотыгинского района"

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                от ______________________________________

                          (Ф.И.О. полностью, для юридических лиц - полное

                             наименование, организационно-правовая форма)

                                Паспортные данные: ______________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                          (для физического лица)

                                                  Идентификационный номер

                               налогоплательщика:  ______________________

                                                  (для юридического лица)

                                Адрес: __________________________________

                                 ________________________________________

                                  СНИЛС: ________________________________

                                               (для физического лица)

                                Контактный телефон: _____________________

                               Электронная почта:  ______________________

                                 ________________________________________

                                    (Ф.И.О. представителя, действующего

                                                по доверенности)

                                 Заявление 

                       о предоставлении информации*

     Прошу  предоставить мне информацию об объекте недвижимого имущества,

находящегося    в    государственной   и  муниципальной  собственности  и

предназначенного для сдачи в аренду: ____________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование объекта недвижимости, адрес)

Информацию прошу предоставить

- почтовым отправлением по адресу: ______________________________________

                                    (почтовый адрес с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

- при личном обращении __________________________________________________

                        (поставить отметку напротив выбранного варианта)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной,  в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие

решений  на  их основе, для передачи третьему лицу в целях предоставления

муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О. полностью)

     О  готовности  результатов  муниципальной  услуги  прошу сообщить по

телефону ________________________________.

Приложение: на л. в 1 экз.

__________________________________

(дата направления запроса)

_____________________

(подпись заявителя

или его уполномоченного

    представителя)

     *  Запрос  от  юридического  лица  оформляется  на  фирменном бланке

юридического    лица    и   подписывается  его  руководителем  либо  иным

должностным лицом юридического лица.