Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
Агентства по государственной
охране объектов культурного
наследия Удмуртской Республики
по предоставлению государственной
услуги "Согласование разделов
проектной документации
об обеспечении сохранности
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации,
проектов обеспечения сохранности
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации,
плана проведения спасательных
археологических полевых работ"

          На бланке организации (для юридических лиц)

                           Руководителю Агентства по государственной

                           охране объектов культурного наследия

                           Удмуртской Республики

                           от ______________________________________

                                  (Ф.И.О. - для физического лица)

                           Адрес (местонахождение) заявителя: ______

                           номер контактного телефона ______________

                           e-mail: _________________________________

                            Заявление

              о предоставлении государственной услуги

    Прошу согласовать ______________________________________________

                      (раздел проектной документации об обеспечении

____________________________________________________________________

   сохранности объектов культурного наследия, проект обеспечения

    сохранности объектов культурного наследия, план проведения

           спасательных археологических полевых работ)

в отношении проектной документации на проведение ___________________

                                           (указывается наименование

                                                  вида работ)

в __________________________________________________________________

  (в границах территории либо на земельном участке, непосредственно

         связанном с земельным участком в границах территории)

объекта ___________________________________________________________,

         (категория и наименование объекта культурного наследия,

выявленного объекта культурного наследия)

расположенного по адресу: _________________________________________.

    Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить  лично,  направить   по   адресу   фактического   проживания

(местонахождения) в форме  документа  на  бумажном  носителе (нужное

подчеркнуть):

Подпись ____________________ ___________________________

                                (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.

по адресу: ________________________________________________________.