Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к приказу
министерства образования и молодежной
политики Рязанской области
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 01.11.2019 г. N 1281/1773
См. данную форму в редакторе MS-Word
Информированное добровольное согласие
на проведение углубленных профилактических осмотров,
направленных на профилактику незаконного потребления
наркотических средств и психотропных веществ
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, полностью)
дата, год рождения __________________________
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15
лет
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, полностью)
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель, нужное подчеркнуть) ребенка _________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения ребенка)
Настоящим заявлением подтверждаю своё согласие на прохождение
профилактического осмотра и лабораторных исследований образцов мочи, а
также при необходимости, лабораторных подтверждающих исследований,
консультаций у врача психиатра-нарколога и других специалистов, на
предмет установления факта немедицинского потребления наркотических
средств и психотропных веществ.
Я подтверждаю, что я получил(а) информацию о целях и процедуре
проведения профилактического медицинского осмотра и о своем праве
отказаться от прохождения профилактического медицинского осмотра.
"___"___________ год
Подпись учащегося ___________________________
Подпись законного представителя ___________________________
См. данную форму в редакторе MS-Word
Информированное добровольное согласие
на проведение углубленных профилактических осмотров,
направленных на профилактику незаконного потребления
наркотических средств и психотропных веществ
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, полностью)
дата, год рождения ______________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15
лет
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, полностью)
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель, нужное подчеркнуть) ребенка _________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения ребенка)
Настоящим заявлением подтверждаю своё согласие на прохождение
профилактического осмотра и лабораторных исследований образцов мочи, а
также при необходимости, лабораторных подтверждающих исследований,
консультаций у врача психиатра-нарколога и других специалистов, на
предмет установления факта немедицинского потребления наркотических
средств и психотропных веществ.
Я подтверждаю, что я получил(а) информацию о целях и процедуре
проведения профилактического медицинского осмотра и о своем праве
отказаться от прохождения профилактического медицинского осмотра.
"___"___________ год
Подпись учащегося ___________________
Подпись законного представителя ___________________
См. данную форму в редакторе MS-Word
Информированное добровольное согласие на проведение углубленных
профилактических осмотров, направленных на профилактику незаконного
потребления наркотических средств и психотропных веществ
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, полностью)
дата, год рождения ______________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15
лет
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, полностью)
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель, нужное подчеркнуть) ребенка _________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения ребенка)
Настоящим заявлением подтверждаю своё согласие на прохождение
профилактического осмотра и лабораторных исследований образцов мочи, а
также при необходимости, лабораторных подтверждающих исследований,
консультаций у врача психиатра-нарколога и других специалистов, на
предмет установления факта немедицинского потребления наркотических
с
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.