Приложение N 2. Информированные добровольные согласия

Приложение N 2
к приказу
министерства образования и молодежной
политики Рязанской области
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 01.11.2019 г. N 1281/1773

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                Информированное добровольное согласие

     на проведение углубленных профилактических осмотров,

        направленных на профилактику незаконного потребления

           наркотических средств и психотропных веществ

Я, ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, полностью)

дата, год рождения __________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших   возраста  15

лет

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, полностью)

являюсь законным представителем   (мать,   отец,   усыновитель,   опекун,

попечитель, нужное подчеркнуть) ребенка _________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения ребенка)

Настоящим   заявлением  подтверждаю  своё  согласие     на    прохождение

профилактического  осмотра  и  лабораторных исследований образцов мочи, а

также    при  необходимости,  лабораторных  подтверждающих  исследований,

консультаций  у  врача  психиатра-нарколога  и  других  специалистов,  на

предмет   установления  факта  немедицинского  потребления  наркотических

средств и психотропных веществ.

Я  подтверждаю,     что  я  получил(а)  информацию  о целях   и процедуре

проведения   профилактического  медицинского  осмотра  и  о  своем  праве

отказаться от прохождения профилактического медицинского осмотра.

"___"___________ год

Подпись учащегося                  ___________________________

Подпись законного представителя    ___________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

               Информированное добровольное согласие

       на проведение углубленных профилактических осмотров,

             направленных на профилактику незаконного потребления

               наркотических средств и психотропных веществ

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, полностью)

дата, год рождения ______________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших  возраста   15

лет

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, полностью)

являюсь законным представителем (мать,     отец,   усыновитель,   опекун,

попечитель, нужное подчеркнуть) ребенка _________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения ребенка)

Настоящим   заявлением  подтверждаю  своё  согласие     на    прохождение

профилактического  осмотра  и  лабораторных исследований образцов мочи, а

также    при  необходимости,  лабораторных  подтверждающих  исследований,

консультаций  у  врача  психиатра-нарколога  и  других  специалистов,  на

предмет   установления  факта  немедицинского  потребления  наркотических

средств и психотропных веществ.

Я  подтверждаю,  что  я  получил(а)  информацию  о целях    и   процедуре

проведения   профилактического  медицинского  осмотра  и  о  своем  праве

отказаться от прохождения профилактического медицинского осмотра.

"___"___________ год

Подпись учащегося                      ___________________

Подпись законного представителя        ___________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

        Информированное добровольное согласие на проведение углубленных

     профилактических осмотров, направленных на профилактику незаконного

           потребления наркотических средств и психотропных веществ

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, полностью)

дата, год рождения ______________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших  возраста   15

лет

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, полностью)

являюсь законным представителем (мать,     отец,   усыновитель,   опекун,

попечитель, нужное подчеркнуть) ребенка _________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения ребенка)

Настоящим   заявлением  подтверждаю  своё   согласие    на    прохождение

профилактического  осмотра  и  лабораторных исследований образцов мочи, а

также    при  необходимости,  лабораторных  подтверждающих  исследований,

консультаций  у  врача  психиатра-нарколога  и  других  специалистов,  на

предмет   установления  факта  немедицинского  потребления  наркотических

с