Приложение N 1. Акт о расследовании причин аварийной ситуации при теплоснабжении

Приложение N 1
к плану действий по ликвидации
последствий аварийных ситуаций
на территории муниципального
образования "Городской округ
"Город Нарьян-Мар"

                              АКТ N _____

                О РАССЛЕДОВАНИИ ПРИЧИН АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ

                    ПРИ ТЕПЛОСНАБЖЕНИИ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ

                           __.______.20__ ГОДА

                  ПО АДРЕСУ: __________________________

1. Общие сведения

1.1. Организация (обособленное структурное подразделение):

Полное наименование	ИНН	Субъект Российской Федерации

1.2. Дата и время возникновения аварийной ситуации:

___.______.20__ г., ___ ч. ___ м. (московское)

1.3. Сведения   о    документе,    подтверждающем    принятие     решения

о расследовании причин аварийной ситуации и создании комиссии.

1.4. Учетные признаки аварийной ситуации:

Код	Содержание учетного признака

1.5. Классификация видов оборудования:

Код	Наименование вида оборудования	Собственник или иной законный владелец оборудования

1.6. Классификационные признаки причин аварийной ситуации:

Код	Наименование организационных причин аварийной ситуации

Код	Наименование технических причин аварийной ситуации

1.7. Дата и время ликвидации аварийной ситуации:

___.______. 20___ г., ___ ч. ___ м. (московское)

2. Описательный блок

2.1. Описание   состояния  и  режима  работы  объектов  до  возникновения

аварийной ситуации:

_________________________________________________________________________

2.2. Сведения  о  количестве  жилых  домов  граждан, объектов  социальной

инфраструктуры,   предприятий,   оказавшихся   в   зоне  технологического

нарушения:

_________________________________________________________________________

2.3. Описание  состояния  и  режима  работы  объектов во время  аварийной

ситуации:

_________________________________________________________________________

2.4. Описание  выявленных в ходе расследования  причин аварийной ситуации

нарушений   требований   нормативных   правовых   актов,  в   том   числе

установленных  норм и правил эксплуатации объектов, на которых  произошла

аварийная ситуация, а также технических регламентов:

Описание нарушения	Наименование нормативного правового акта (нормативно-технической документации)	Пункт нормативного правового акта (нормативно-технической документации)

2.5. Причины возникновения аварийной ситуации и ее развития:

Код	Описание причины

2.6. Перечень и описание повреждения оборудования объектов теплоснабжения

и/или теплопотребляющей установки: ______________________________________

2.7. Описание  выявленных в ходе расследования  недостатков эксплуатации,

проекта, конструкции, изготовления, строительства, монтажа  оборудования,

явившихся   предпосылками   аварийной   ситуации   или   затруднивших  ее

ликвидацию:

_________________________________________________________________________

3. Противоаварийные мероприятия

3.1. Технические мероприятия:

N п/п	Содержание мероприятия	Срок выполнения
3.1.1

3.2. Организационные мероприятия:

N п/п	Содержание мероприятия	Срок выполнения
3.2.1

4. Сведения о поврежденном или отказавшем теплотехническом оборудовании,

здании, сооружении

4.1. Отказавшее (поврежденное) оборудование, здание, сооружение: ________

_________________________________________________________________________

4.2. Узел, деталь: ______________________________________________________

4.3. Элемент: ___________________________________________________________

4.4. Марка: _____________________________________________________________

4.5. Изготовитель оборудования: _________________________________________

4.6. Год изготовления оборудования: _____________________________________

4.7. Топливо: ___________________________________________________________

4.8. Материал: __________________________________________________________

4.9. Тепловая мощность/производительность: ______________________________

4.10. Дополнительные характеристики: ____________________________________

4.11. Характер повреждения: _____________________________________________

4.12. Причина повреждения: ______________________________________________

4.13. Последствия нарушения: ____________________________________________

4.14. Дата включения: ___________________________________________________

4.15. Время включения: __________________________________________________

4.16. Продолжительность отключения, ч.: _________________________________

4.17. Год ввода в эксплуатацию оборудования, здания, сооружения: ________

4.18. Наработка с начала эксплуатации отказавшего оборудования ______ ч.,

отказавшего узла ________ ч.

4.19. Наработка от последнего капитального ремонта ___________________ ч.

4.20. Информация о проведении последнего технического  диагностирования и

технического освидетельствования оборудования, здания, сооружения: ______

_________________________________________________________________________

5. Сведения о поврежденном или отказавшем электротехническом оборудовании

5.1. Отказавшее оборудование: ___________________________________________

5.2. Марка: _____________________________________________________________

5.3. Параметры: _________________________________________________________

5.4. Узел, деталь: ______________________________________________________

5.5. Количество отказавшего оборудования, узлов: ________________________

5.6. Изготовитель оборудования: _________________________________________

5.7. Заводской номер: ___________________________________________________

5.8. Год изготовления оборудования: _____________________________________

5.9. Изготовитель повредившегося узла: __________________________________

5.10. Год ввода в эксплуатацию оборудования: ____________________________

5.11. Срок службы оборудования от последнего капитального ремонта:

______ г., от начала эксплуатации: _____ г.

5.12. Срок службы поврежденного узла: _____ г.

5.13. Последние эксплуатационные испытания: _____ г.

5.14. Время восстановления: ______ ч.

6. Описание  действий (бездействия) оперативного  персонала и должностных

лиц, послуживших  предпосылками и (или) причинами возникновения аварийной

ситуации

6.1. Место работы: ______________________________________________________

6.2. Должность: _________________________________________________________

6.3. Образование: _______________________________________________________

6.4. Специальность: _____________________________________________________

6.5. Обстоятельства возникновения аварийной ситуации: ___________________

6.6. Причины возникновения аварийной ситуации: __________________________

6.7. Стаж работы в данной должности (лет): ______________________________

6.8. Дата последней проверки знаний на занимаемой должности: ____________

7. Особое мнение члена (членов) комиссии

8. Выводы комиссии

9. Подписи членов комиссии

Подписи: Председатель: __________________________________________________

         Заместитель председателя: ______________________________________

         Члены комиссии: ________________________________________________

         Члены комиссии, имеющие особое мнение: _________________________

Расследование причин аварийной ситуации проведено и акт составлен

__.______.20__ г.

Перечень приложений к акту расследования:

Материалы расследования аварии оформлены на ___ листах.

Приложение: материалы расследования аварии на ___ листах.