Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 11 ноября 2019 г. N 3684

                                     В управление образования

                                     администрации города Хабаровска

                                     от ____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                     _______________________________

                                           наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации ребенка в региональной информационной системе "Комплектование ДОУ"

Прошу поставить на учет для получения места в ДОУ __________________

Моего ребенка:

1. Сведения о ребенке.

Фамилия* ___________ Имя* ________ Отчество (при наличии)* _________

Свидетельство о рождении*: серия ____________ номер ________________

дата выдачи ___________________________ кем выдано _________________

____________________________________________________________________

дата рождения* _________ место рождения ____________________________

адрес проживания юридический* ______________________________________

фактический* _______________________________________________________

документ,  подтверждающий  регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета,  в  том числе  в форме  электронного

документа (при наличии) ____________ Гражданство ___________________

2. Сведения о заявителе

Фамилия* ___________________________________________________________

Имя* _______________________________________________________________

Отчество (при наличии)* ____________________________________________

Мать, отец, опекун, по доверенности

паспорт: серия ____________________ номер __________________________

дата выдачи  _____________________ кем выдано ______________________

____________________________________________________________________

дата рождения ___________ место рождения ___________________________

телефон* _______________ уведомлять по SMS e-mail __________________

уведомлять по e-mail _______________________________________________

документ,  подтверждающий  регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета,  в том  числе в  форме  электронного

документа __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

Второе гражданство _________________________________________________

Место работы _______________________________________________________

3. Сведения о льготах

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий льготу ____________________________________

Согласие на обработку персональных данных* _________________________

Дата ___________ __________ (ФИО заявителя) (отчество - при наличии)

                  роспись

-----------------------

*- поля, обязательные к заполнению