Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 11 ноября 2019 г. N 3683

        Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, фамилия,  имя,

отчество  (при наличии), адрес  места

жительства - для   физических  лиц  и

индивидуальных предпринимателей

Исх. от ________________ N ___________

поступило в __________________________

______________________________________

 (наименование уполномоченного органа)

дата __________________ N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП
владельца транспортного
средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с					по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый			да			нет
Наименование <*>							Габариты (м)			Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)							Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)						(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

* Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).к постановлению администрации города