Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной выплаты на санаторно-курортное лечение

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежегодной выплаты инвалидам
и участникам Великой Отечественной войны
1941 - 1945 годов, в том числе участникам Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов, ставшим
инвалидами вследствие общего заболевания, трудового
увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность
которых наступила вследствие их противоправных действий),
на санаторно-курортное лечение

В отдел социальной защиты населения по __________ району

ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от __________________________________________,

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу: _____________________

_____________________________________________

номер контактного телефона: ____________________

паспорт: серия _________ N_____________________

выдан _______________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

СНИЛС_______________________________________

Дата рождения _______________________________

Место рождения ______________________________

_____________________________________________

С паспортом сверено:

_____________________________________________

(подпись специалиста управления)

Заявление

Прошу произвести ежегодную выплату на санаторно-курортное лечение и перечислить на лицевой счет/ через почтовое отделение связи

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(реквизиты банка и номер лицевого счета заявителя/ номер почтового отделения связи)

"___" ____________ 20 ____ г. _________________/________________________

дата подпись заявителя (расшифровка подписи)